Los quistes mucosos digitales (CMD) son una presentación común en la atención primaria y, desafortunadamente, para muchos, el diagnóstico subyacente no se aprecia, lo que retrasa la derivación a un servicio de cirugía de la mano.
Características clínicas
Los CMD son esencialmente ganglios que surgen de las articulaciones interfalángicas distales (DIPJ) de los dedos o del pulgar y se cree que la etiología es una articulación osteoartrítica subyacente.
Los CMD se localizan típicamente a un lado de la línea media sobre el aspecto dorsal de la falange distal del dedo entre la DIPJ y el borde de la cutícula de la uña. Normalmente tienen el aspecto típico de un quiste y pueden parecer casi una ampolla bien delimitada llena de líquido (véase la imagen siguiente).
El dedo se marca antes de la técnica quirúrgica demostrando claramente el quiste y el colgajo rotacional propuesto
Como el quiste está lleno de líquido, el tamaño puede variar considerablemente permitiendo distinguirlo de un nódulo de Heberden. No es infrecuente que los pacientes informen de la ruptura espontánea de estos quistes con una secreción viscosa clara de aspecto similar a un adhesivo de acción rápida.
Características clínicas
- Inflamación quística.
- Del dorso de la falange distal.
- Localizada a un lado de la línea media.
- A menudo secreción espontánea de un «pegamento» espeso.
- Rango de movimiento a menudo reducido.
- Deformidad de la uña (surco/fractura).
- Radiografía – a menudo se informa de osteoartritis leve.
- No intente la aspiración repetida ni la desobstrucción.
- Nitrógeno líquido con éxito, pero riesgo de recidiva.
- Referir para escisión formal usando colgajo de rotación.
- El Sr. Johnson es un especialista registrado en cirugía ortopédica y el Sr. Cox es un cirujano consultor de mano y ortopedia en la Unidad de Mano del Hospital Raigmore, Inverness, Escocia
La lesión puede causar presión local en el lecho ungueal adyacente y esto puede dar lugar a un surco longitudinal o a una fractura en la uña. El movimiento de la DIPJ también puede estar reducido y ser doloroso, lo que indica la presencia de una articulación degenerativa subyacente.
Los DMC son más comunes en las mujeres y se observan con mayor frecuencia entre la quinta y la séptima décadas de la vida.1 Los pacientes normalmente acuden al equipo de atención primaria preocupados por el aspecto estético de la lesión, pero también pueden tener dolor asociado y pueden presentar infecciones recurrentes si los quistes se descargan o si los pacientes realizan punciones con agujas.
El dolor puede ser secundario a la presión local del quiste o de la articulación degenerativa subyacente.
Manejo no quirúrgico
Estos enfoques se practican habitualmente en el ámbito de la atención primaria e incluyen la compresión (que hace estallar el quiste), la aspiración, la inyección de cortisona, la desobstrucción subcutánea o incluso la resección local.
Las derivaciones a dermatología son habituales, donde se pueden utilizar técnicas como la terapia con nitrógeno líquido o el láser de dióxido de carbono. Estas técnicas, desgraciadamente, tienen una tasa de recurrencia variable y a veces elevada.2 Además, las aspiraciones o rupturas repetidas aumentan el riesgo de que la infección se siembre en la DIPJ y la subsiguiente artritis séptica de la articulación.
Manejo quirúrgico
La observación del DMC es una opción de tratamiento aceptada en muchos casos, ya que los quistes a veces desaparecen espontáneamente después de unos meses. Las indicaciones para la cirugía pueden incluir la secreción recurrente, las anomalías de las uñas y el adelgazamiento de la piel suprayacente, pero la razón más común se debe a la cosmética, ya que los pacientes no están contentos con el aspecto de su dedo.
También puede afectar a su empleo si están en contacto directo con clientes. El dolor es una indicación relativa para el tratamiento quirúrgico, ya que se advierte a los pacientes que la escisión del quiste puede no proporcionar un alivio completo del dolor debido a la presencia de la articulación osteoartrítica subyacente.
Antes se aceptaba que el único tratamiento quirúrgico definitivo para los DMC era la artrodesis de la DIPJ. Aunque esta técnica es indudablemente exitosa, no está indicada para una articulación con un dolor mínimo y sólo una ligera reducción del movimiento.
Para permitir la escisión completa, es necesario extirpar el quiste junto con la piel suprayacente y la cápsula articular subyacente.3,4 Los quistes muy pequeños pueden extirparse en una elipse para permitir el cierre directo de la piel, pero una causa común de recidiva es no extirpar suficiente piel debido a la preocupación por el cierre de la herida.
Para los quistes más grandes o para disminuir el riesgo de recidiva, se han propuesto diversas incisiones cutáneas, incluyendo colgajos de rotación local o de avance que proporcionan cobertura para la piel extirpada o adelgazada que recubre el quiste.4
En nuestra unidad, todos los DMC se extirpan y el defecto cutáneo se cubre utilizando un colgajo de rotación local extendido hasta el nivel de la articulación interfalángica proximal (véase la imagen superior). Esto minimiza el riesgo de recidiva y también de problemas en la herida por estirar demasiado la piel. El procedimiento se realiza bajo anestesia local utilizando un torniquete digital, por lo que incluso los pacientes con comorbilidades médicas significativas son elegibles.
Recientemente hemos realizado una revisión retrospectiva de todos los casos quirúrgicos realizados por el autor principal en los últimos 10 años utilizando la técnica anterior. En una cohorte de más de 60 pacientes con un seguimiento postoperatorio mínimo de seis meses, sólo identificamos un caso de recidiva de quiste.
Resumen
Los CMD son una presentación común en el ámbito de la atención primaria y se utilizan numerosos métodos de tratamiento conservador. Sin embargo, la mayoría tienen una tasa de recidiva inaceptable y recomendamos que los pacientes sean remitidos rápidamente al servicio local de mano para la escisión formal del quiste y su cobertura mediante un colgajo de rotación local.
1. Dodge LD, Brown RL, Niebauer JJ et al. The treatment of mucous cysts: long-term follow-up in sixty-two cases. J Hand Surg Am 1984; 9: 901-4.
2. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS. Ganglios de la muñeca y la mano. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1459-64.
3. Shin EK, Jupiter JB. Cobertura de avance del colgajo tras la escisión de grandes quistes mucosos. Curr Orthop Pract 2008; 19(3): 276-9.
4. Kleinert HE, Kutz JE, Fishman JH et al. Etiología y tratamiento del llamado quiste mucoso del dedo. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1455-8.