Las mujeres tienen más probabilidades de romperse el ligamento cruzado anterior que los hombres, especialmente los atletas más jóvenes.
Las lesiones de rodilla son la queja musculoesquelética más común reportada a los proveedores de atención médica. El número de pacientes que visitan a sus médicos por síntomas y molestias de rodilla ha aumentado drásticamente en la última década, pasando de aproximadamente 12,5 millones al año en 2000 a más de 18,6 millones en 2010.1
La rodilla es una articulación compleja con múltiples componentes, lo que la hace vulnerable a las lesiones. Como articulación de bisagra, la rodilla se mantiene unida por dos pares de ligamentos, que incluyen ligamentos a cada lado de la rodilla, conocidos como ligamentos colaterales, y dos ligamentos dentro de la rodilla, conocidos como ligamento cruzado posterior (LCP) y ligamento cruzado anterior (LCA). Estos ligamentos mantienen unidos los huesos de la rodilla y ayudan a controlar los movimientos de la misma.
Una de las lesiones más comunes de la rodilla es el esguince o la rotura del LCA (Figura 1, arriba). Esto ocurre con mayor frecuencia durante ejercicios físicos vigorosos, accidentes automovilísticos y lesiones laborales.2 Los atletas que participan en deportes de alta exigencia como el fútbol, el fútbol americano y el baloncesto (paradas rápidas, cambios de dirección, contacto indirecto de un golpe) son más propensos a lesionarse el LCA (Tabla 1). Varios estudios han demostrado que las atletas femeninas tienen una mayor incidencia de lesiones del LCA que los atletas masculinos.1
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de una lesión o desgarro del LCA son el dolor intenso y la hinchazón (a veces acompañados de un sonido de chasquido y la flexión de la rodilla), lo que dificulta el movimiento o la marcha del paciente. Si no se trata, la hinchazón y el dolor pueden resolverse por sí solos, sin embargo, la rodilla probablemente seguirá siendo inestable y el paciente se arriesga a causar más daños al cartílago amortiguador (menisco) de la rodilla. Otros síntomas son:
- Pérdida de toda la amplitud de movimiento
- Dolor a lo largo de la línea de la articulación
- Malestar al caminar
El diagnóstico de una lesión del LCA puede confirmarse mediante la exploración física, que incluye la comparación de la rodilla lesionada con la no lesionada para ayudar a determinar el estado del LCA. Aunque la resonancia magnética (RM) crea mejores imágenes de los tejidos blandos como el LCA, según la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos, no suele ser necesaria para hacer el diagnóstico de una rotura del LCA.1
Tratamiento
Las lesiones del LCA pueden tratarse de forma no quirúrgica o quirúrgica. Según 2 nuevos estudios prospectivos (MOON y KANON), tanto la reconstrucción del LCA como las estrategias de tratamiento de rehabilitación «probablemente produzcan una atención de alta calidad y bajo coste cuando se realizan para los candidatos adecuados».3 Para los pacientes que no son buenos candidatos para la reparación quirúrgica (personas mayores no activas), el tratamiento no quirúrgico puede ser eficaz. Si la estabilidad general de la rodilla está intacta, se puede recomendar el uso de aparatos ortopédicos y fisioterapia, y los pacientes reciben ejercicios específicos para fortalecer los músculos alrededor de la rodilla y ayudar a restaurar la función de la rodilla.
Si un paciente opta por tratar una rotura completa del LCA de forma no quirúrgica, es importante que entienda las posibles consecuencias. La rodilla con deficiencia del LCA puede hacer que el paciente corra un mayor riesgo de sufrir más lesiones, como desgarros de menisco, dolor crónico y disminución del nivel de actividad. Menos del 50% de los pacientes tratados de forma no quirúrgica vuelven a su nivel de participación deportiva anterior a la lesión.4 Varios estudios sugieren que la lesión del LCA por sí sola, independientemente del tratamiento, predispone al paciente a desarrollar osteoartritis.5
Los pacientes activos, más jóvenes y los atletas de alto nivel suelen optar por la reconstrucción quirúrgica. La decisión de operarse se basa en varios factores, como la edad, el nivel de actividad, las exigencias funcionales y la presencia de lesiones asociadas (rotura de menisco). Los pacientes con lesiones asociadas deben someterse a una reconstrucción quirúrgica. La reconstrucción del LCA se realiza generalmente con artroscopia utilizando un injerto para sustituir el LCA roto. Los 3 injertos más comunes incluyen el tendón rotuliano, el aloinjerto y el injerto semitendinoso. Aunque cada cirujano tiene su propia preferencia, ningún injerto en particular ha demostrado un resultado funcional superior, y cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas.6
Manejo del dolor
Inmediatamente después de la lesión y la cirugía, cuando está indicado, el paciente experimentará dolor e hinchazón alrededor de la rodilla. Hay una serie de técnicas que se pueden utilizar para reducir el dolor.
Hielo y compresión
La técnica más eficaz que se puede adoptar es R.I.C.E. Se trata de un acrónimo de reposo, hielo, compresión y elevación. El hielo reduce el flujo de sangre de los vasos que rodean la rodilla y la compresión disminuye la hemorragia de fluidos resultante de la cirugía.7 La técnica ha demostrado ser más eficaz y aplicable inmediatamente después de la cirugía del LCA. Ayuda a reducir el dolor, facilitar la recuperación y mejorar la amplitud de movimiento de la rodilla.
Soporte de peso
Después de la cirugía del LCA, el paciente experimenta mucho dolor cuando aplica peso sobre la pierna. Dependiendo del tipo de cirugía reconstructiva, el paciente debe utilizar muletas durante un periodo determinado. Caminar con algo de peso sobre la pierna reparada reduce la atrofia, mantiene una correcta circulación sanguínea y mantiene la flexibilidad de la rodilla. El alargamiento de la pierna mediante el uso de la técnica de soporte de peso completo también ayuda a que la rodilla se recupere más rápidamente. Cuando se utiliza la técnica de carga de peso, se aconseja a los pacientes que utilicen muletas para caminar, a fin de evitar el dolor resultante de la distensión de la rodilla.2
Ortesis
Casi todos los cirujanos que realizan la cirugía del LCA proporcionan a los pacientes una ortesis destinada a limitar el movimiento de la rodilla durante la recuperación del paciente de la cirugía. La férula también se puede utilizar durante la práctica deportiva para evitar cualquier dolor que pueda producirse durante los movimientos físicos vigorosos. La férula también previene las lesiones posteriores de la rodilla que podrían causar mucho dolor en la parte operada. Según los cirujanos, la ortesis mejora el resultado de la cirugía del LCA al reducir el dolor y la tensión del injerto.8
Elevación
Es aconsejable elevar la pierna en la que se ha realizado la cirugía del LCA. Cuando el paciente está acostado o durmiendo, la pierna debe elevarse más que las caderas. Esto puede hacerse colocando un par de almohadas debajo de la pierna para apuntalarla. Esta técnica de elevación de la pierna reducirá el dolor en la rodilla del paciente. La figura 2, página 52, ilustra la posición adecuada en la que debe elevarse la pierna para evitar el dolor en la rodilla al acostarse o dormir.7
Ejercicios físicos
De nuevo, el fisioterapeuta anima al paciente a hacer ejercicio para aumentar la estabilidad al caminar y acelerar el proceso de curación. Durante la primera semana después de la cirugía, el terapeuta aconseja al paciente sobre el tipo de ejercicios suaves que debe realizar para mejorar el movimiento de la rodilla y reducir el dolor en caso de movimiento completo. Los ejercicios pueden centrarse en restaurar la fuerza del cuádriceps y los terapeutas podrían adoptar una técnica de estimulación eléctrica para acelerar la recuperación de la cirugía del LCA.
Manejo del dolor
Es imprescindible controlar el dolor postoperatorio. El dolor puede inhibir el movimiento, dificultando así la rehabilitación, la fisioterapia y la recuperación. Los medicamentos más utilizados para controlar el dolor son una combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anestésicos locales y opioides.9
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE se administran a los pacientes después de la cirugía del LCA para ayudar a reducir la hinchazón y controlar el dolor leve o moderado. Los AINE más recetados son el ibuprofeno, el naproxeno y la aspirina. Los AINE impiden que el cuerpo produzca prostaglandina, lo que los convierte en un analgésico eficaz que permite a los pacientes recuperarse rápidamente.10
Los AINEs orales se asocian con un riesgo dependiente de la dosis de acontecimientos adversos (EA) gastrointestinales, cardiovasculares, hematológicos, hepáticos y renales.11 El riesgo de efectos secundarios gastrointestinales puede disminuirse utilizando un AINE selectivo de la ciclooxigenasa (COX)-2 (Celebrex) o combinando AINEs no
selectivos con inhibidores de la bomba de protones.11 La preocupación por los acontecimientos cardiovasculares con los AINE selectivos de la COX-2 ha limitado el uso de esta clase de medicamentos en pacientes que tienen factores de riesgo cardiovascular.12
Anestésicos locales y regionales
La infiltración local en el lugar de la incisión, así como las inyecciones intraarticulares y periarticulares de mezclas de anestésicos locales se utilizan a menudo durante y después de la cirugía del LCA como parte del protocolo de tratamiento del dolor. Cuando se inyectan los anestésicos locales, bloquean las señales de dolor que envían mensajes de dolor al cerebro. Por otro lado, los anestésicos regionales son más eficaces en el tratamiento del dolor durante y después de una operación de LCA. Esto se debe a que la medicación alivia el dolor durante varias horas después de la cirugía.13
Infusión de bupivacaína
La tendencia creciente de la cirugía del LCA ha estimulado el desarrollo de la infusión de bupivacaína intraarticular como método para controlar el dolor. La bupivacaína es un anestésico local que se utiliza durante los procedimientos médicos y es muy eficaz para controlar el dolor postoperatorio. Este método ha sido muy eficaz y es seguro en el ámbito ambulatorio, ya que hace uso de varios dispositivos que ayudan a controlar el dolor. Se utilizan bombas de infusión que dispensan bupivacaína en la almohadilla de grasa después de una operación de LCA.14 La vaina femoral se infiltra y bloquea el nervio femoral, lo que ayuda a aliviar el dolor inicial después de la operación de LCA. Una encuesta reciente de pacientes que se han sometido a una cirugía del LCA ha descubierto que el bloqueo del nervio femoral es muy beneficioso para el manejo del dolor después de la cirugía.15
También se ha demostrado que el uso de la infusión de bupivacaína da lugar a una menor necesidad de tratamiento con opioides en el postoperatorio. En estudios de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, las inyecciones de una mezcla de anestésicos locales (ropivacaína con epinefrina y ketorolac) combinada con morfina de analgesia controlada por el paciente (PCA) redujeron significativamente el consumo de opioides durante 48 horas en el postoperatorio en comparación con el paciente que recibió morfina sola (P=0,003). El grupo de anestesia local también informó de menores puntuaciones medias de dolor analógico visual (VAS) en reposo (P=0,01) y durante el ejercicio en el día postoperatorio (P=0,008) y en el POD 2 (P=0,02), así como menos náuseas postoperatorias (P=0,011) en comparación con el grupo de control.16
La inyección intraarticular de ropivacaína con morfina y de ropivacaína sola, sin embargo, no afectó significativamente a las puntuaciones de dolor ni al consumo de narcóticos. Del mismo modo, la inyección de ropivacaína -en comparación con la inyección de placebo- no tuvo efectos significativos sobre las puntuaciones de dolor o el consumo de narcóticos.17,18
Estas mezclas de inyección de anestésicos locales también pueden administrarse periarticularmente. La inyección periarticular de una mezcla de anestésicos locales con esteroides (bupivacaína, morfina, epinefrina y metilprednisolona) dio lugar a puntuaciones de dolor más bajas y a una mayor satisfacción del paciente (P=0,05 para ambos), además de un menor consumo de opioides en comparación con los pacientes que recibieron PCA con o sin bloqueo del nervio femoral (FNB). Asimismo, los pacientes que recibieron las inyecciones lograron antes la elevación activa de la pierna y tuvieron una menor duración media de la estancia (LOS).19
La inyección periarticular de bupivacaína y epinefrina con acetónido de triamcinolona se comparó con la bupivacaína y epinefrina solas. Las puntuaciones de dolor fueron menores con la inyección que contenía esteroides (P=0,02) junto con un menor consumo acumulado de morfina (P=0,03). La inyección que contenía esteroides también dio lugar a una menor pérdida de vida (P=0,02) y logró una mayor amplitud de movimiento (ROM) en el POD 2 hasta 6 meses después de la operación (P=0,01).20
Bloqueos nerviosos
Un método menos localizado de analgesia multimodal es la colocación de un bloqueo nervioso periférico, siendo el sitio más común el nervio femoral. Este tipo de medicación es más apropiada para ser administrada inmediatamente después de realizar la cirugía del LCA. Reduce la cantidad de medicación opioide, por lo que disminuye los efectos secundarios de los opioides como los vómitos, las náuseas, la somnolencia y el picor. El bloqueo del nervio femoral no sólo se utiliza como medicación para el control del dolor después de la cirugía del LCA, sino que también puede utilizarse durante la cirugía. Se administra durante la cirugía porque hace que el paciente se sienta somnoliento, cómodo y relajado.21
En pacientes sometidos a una atroplastia, se comparó un FNB continuo de ropivacaína con un PCA de fentanilo con el PCA solo. El control tuvo un mayor consumo total de opioides (P<0,001) y requirió más aumentos de dosis de PCA en comparación con el grupo de FNB. Los que tenían un FNB, sin embargo, experimentaron un menor ROM tanto en flexión como en extensión (P<0,006 y P<0,04, respectivamente).22
Analgésicos opiáceos
Los analgésicos opiáceos son los medicamentos más utilizados para el tratamiento del dolor moderado y grave después de la cirugía del LCA. Se unen a los receptores opioides en el cerebro, el tracto gastrointestinal y la médula espinal. Una vez que se unen completamente a los receptores opioides, obstruyen la transmisión del dolor al cerebro. La medicación puede administrarse por vía oral o a través de dispositivos de PCA.7
El método más comúnmente practicado para la analgesia es una combinación de AINE y opioides, y aunque ha demostrado ser eficaz, la inclusión de opioides predispone al paciente a numerosos efectos secundarios, como náuseas, vómitos, prurito, sedación, estreñimiento y retención urinaria. En un estudio retrospectivo, los investigadores descubrieron que el estreñimiento (P<0,0001), la emesis (P<0,001) y la confusión (P<0,01) se asocian a un aumento de la estancia en el hospital de los pacientes que reciben opioides tras una operación ortopédica. Las náuseas y los vómitos se produjeron en el 36,1% de los pacientes, el estreñimiento en el 6,5% y la emesis en el 3,7% de los pacientes, y más de la mitad de los pacientes experimentaron al menos un efecto adverso.24 A la luz de estos efectos adversos, muchos de los autores de esta revisión han buscado la reducción del consumo de opioides como medida de resultado primaria para medir la eficacia de sus respectivos protocolos de tratamiento del dolor. A pesar de la eficacia de esta combinación de analgesia tradicional, la adición de otros agentes farmacéuticos no opioides ha demostrado ser más eficaz que los AINE y los opioides solos.
Métodos alternativos
Después de la cirugía, los médicos hacen todo lo posible para controlar el dolor y existen métodos alternativos que los clínicos utilizan para controlar el dolor. Los métodos alternativos han demostrado ser eficaces porque son enfoques combinados que se adaptan en función de cada paciente. Los métodos alternativos se enumeran a continuación.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo especial que transmite cargas eléctricas de bajo nivel en la zona que tiene dolor. Dispone de una pequeña máquina a pilas que se conecta a los electrodos mediante un par de cables. Los electrodos se conectan a la zona que duele, que en este caso es la rodilla, y la corriente viaja a través de la piel a lo largo de las fibras nerviosas provocando una sensación de hormigueo.13 Los estudios realizados han demostrado que la TENS es eficaz para controlar el dolor después de una operación de LCA. Este método se considera generalmente seguro y se recomienda su uso rutinario a los pacientes. La TENS actúa obligando a las células nerviosas de la rodilla a liberar endorfinas, lo que hace que el paciente sienta menos dolor. TENS también funciona dentro del cerebro, cambiando la forma en que el cerebro percibe el dolor.13
Movimiento pasivo continuo
El movimiento pasivo continuo se utiliza para flexionar y extender la articulación de la rodilla para mejorar el ROM después de la cirugía del LCA. El movimiento pasivo continuo (MPC) es un método en el que la articulación de la rodilla se mueve en una férula mecánica para evitar la rigidez y aumentar el movimiento.25 A través de la máquina de MPC la articulación se mueve sin ningún esfuerzo adicional. La inmovilización es la principal causa de dolor tras una operación de LCA, por lo que el movimiento temprano es necesario para aliviar el dolor de muchos pacientes. El CPM mejora la movilidad y la circulación dentro de la articulación de la rodilla, desalienta la formación de un tejido cicatricial y evita el acortamiento de los músculos de la rodilla que rodean la articulación de la rodilla.15
Acupuntura
La Organización Mundial de la Salud ha avalado la acupuntura para aliviar el dolor después de una cirugía de LCA. Esto se debe a que varios estudios de casos sobre este método han demostrado que alivia el dolor de manera eficaz. La acupuntura es eficaz para reducir el dolor intensificado de la rodilla después de la cirugía. Las agujas se colocan en la piel que contiene muchas terminaciones nerviosas que alimentan los músculos como la rodilla. El procedimiento se realiza durante 30 minutos y se alivia la hinchazón y el dolor. También hay una sensación de relajación después del procedimiento de acupuntura porque se liberan endorfinas.26 Aunque la AAOS no avala el uso de la acupuntura, es un tratamiento eficaz.
Suplementos
Los médicos deben preguntar a sus pacientes sobre los suplementos que están tomando, especialmente los agentes analgésicos. Es necesario un historial completo del paciente para descartar posibles interacciones entre medicamentos o efectos secundarios adversos.
Ácidos grasos omega-3
Un suplemento que está avalado por la AAOS es el actid graso omega-3. Después de la cirugía del LCA, controlar la inflamación es muy importante para reducir el dolor. Los ácidos grasos omega-3 que se encuentran en el aceite de pescado, el aceite de hígado de bacalao y el aceite de linaza tienen propiedades antiinflamatorias. Los ácidos grasos, incluyendo el ácido decosahexaenoico y el ácido aicosapentaeónico, ayudan a disminuir el dolor y la inflamación. La adición de ácidos grasos omega-3 en la dieta postoperatoria es importante porque ayudará a aliviar las molestias y el dolor de la rodilla que provoca la cirugía del LCA.27
Resumen
Una lesión del LCA es un problema de salud grave y una lesión común que requiere cirugía. Una vez realizada la reparación del LCA, los pacientes suelen sufrir dolor e inflamación. En el pasado, las compresas de hielo eran las únicas técnicas de tratamiento con frío que estaban disponibles para ayudar a reducir la inflamación y controlar el dolor. Sin embargo, recientemente la tendencia ha cambiado y ahora existen mejores soluciones para controlar el dolor. Las técnicas, los medicamentos y los suplementos que se han discutido aquí son convenientes y han sido utilizados por muchas personas que se han sometido a la cirugía del LCA, con resultados positivos. Aun así, los científicos siguen investigando para dar con nuevas técnicas y métodos que mejoren el manejo del dolor tras la cirugía del LCA.
- Departamento de Investigación de la AAOS & Asuntos Científicos. Información sobre la rodilla. http://www.aaos.org/research/stats/PhysicianVisits_2000-2010.pdf. Consultado el 10 de abril de 2014.
- Bach B, Provencher M. Cirugía del LCA: cómo hacerlo bien a la primera y qué hacer si falla. Thorofare, NJ: SLACK, 2010.
- Mather RC 3rd, Koenig L, Kocher MS, et al. Societal and economic impact of anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(19):1751-1759.
- Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, y Richmond JC. Reconstrucción del ligamento cruzado anterior: meta-análisis del autoinjerto de tendón rotuliano versus tendón isquiotibial. Arthroscopy. 2005;21(7):791-803.
- Giove TP, Miller SJ 3rd, Kent BE, Sanford TL, Garrick JG. Tratamiento no quirúrgico de la rotura del ligamento cruzado anterior. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(2):184-192.
- Miller SL, Gladstone JN. Selección de injertos en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Orthop Clin North Am. 2002;33(4): 675-683.
- Barber FA. A comparison of crushed ice and continuous flow cold therapy. Am J Knee Surg. 2000;13(2):97-101; discusión 102.
- Wright RW, Fetzer GB. Ortesis después de la reconstrucción del LCA: una revisión sistemática. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:162-168.
- Joshi GP, McCarroll SM, McSwiney M, O’Rourke P, Hurson BJ. Efectos de la morfina intraarticular en las necesidades analgésicas después de la cirugía del ligamento cruzado anterior. Reg Anesth. 1993;18(4):254-257.
- Cook C, Nguyen L, Hegedus E, et al. Continental variations in preoperative and postoperative management of patients with anterior cruciate ligament repair. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):253-261.
- Toxicidad gastrointestinal con celecoxib frente a antiinflamatorios no esteroideos para la osteoartritis y la artritis reumatoide: el estudio CLASS: Un ensayo controlado aleatorio. Estudio de seguridad a largo plazo del celecoxib para la artritis. JAMA. 2000; 284(10):1247-1255.
- Farkouh M, Greenberg B. An evidence based review of the cardiovascular risks of nonsteroidal anti-Inflammatory drugs. Am J Cardiol. 2009;103(9):1227-1237
- Viscusi Er. Administración de fármacos controlada por el paciente para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo: una revisión de las tecnologías actuales y emergentes. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):146-158.
- Heard SO, Edwards WT, Ferrari D, et al. Efecto analgésico de la bupivacaína o morfina intraarticular después de la cirugía artroscópica de rodilla. Un estudio prospectivo aleatorio doble ciego. Anesth Analg. 1992;74(6):822-826.
- Johnson D, Pedowitz R. Practical orthopaedic sports medicine & arthroscopy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
- Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al. A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty-a randomized, controlled study.
J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):282-289. - Han CD, Lee DH, Yang IH. Ropivacaína y morfina intrasinovales para el alivio del dolor después de la artroplastia total de rodilla: un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Yonsei Med J. 2007;48(2):295-300.
- Rosen AS, Colwell CW Jr, Pulido PA, Chaffee TL, Copp SN. A randomized controlled trial of intraarticular ropivacaine for pain management immediately following total knee arthroplasty. HSS J. 2010;6(2):155-159.
- Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Control del dolor después de la artroplastia total de cadera y rodilla utilizando un protocolo multimodal con inyecciones locales periarticulares: un estudio prospectivo aleatorio. J Arthroplasty. 2007;22(6 Suppl 2):33-38.
- Sean VW, Chin PL, Chia SL, Yang KY, Lo NN, Yeo SJ. Infiltración de esteroides periarticulares de dosis única para el tratamiento del dolor en la artroplastia total de rodilla: un ensayo prospectivo, doble ciego, controlado y aleatorio. Singapore Med J. 2011;52(1):19-23.
- Cushner F. Surgical Techniques for the Knee. Stuttgart /Nueva York :Thieme, 2005.
- Fetherston CM, Ward S. Relaciones entre el manejo del dolor postoperatorio y la movilidad funcional a corto plazo en pacientes de artroplastia total de rodilla con un catéter del nervio femoral: un estudio preliminar. J Orthop Surg Res. 2011;6:7.
- Lee AR, Choi DH, Ko JS, et al. Effect of combined single-injection femoral nerve block and patient-controlled epidural analgesia in patients undergoing total knee replacement. Yonsei Med J. 2011;52(1):145-150.
- Pizzi LT, Toner R, Foley K, et al. Relación entre los posibles efectos adversos relacionados con los opioides y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que reciben opioides después de una cirugía ortopédica. Pharmacotherapy. 2012;32(6):502-514.
- Casscells, SW. Es útil el movimiento pasivo continuo tras la reconstrucción del ligamento cruzado? Arthroscopy. 1991;7(1):38.
- McCarthy MR1, Yates CK, Anderson MA, Yates-McCarthy JL. The effects of immediate continuous passive motion on pain during the inflammatory phase of soft tissue healing following anterior cruciate ligament reconstruction.
J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17(2):96-101. - Sullivan L. Essentials of Biostatistics. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 2008.