El uso de pomadas tópicas de triple antibiótico disminuye significativamente las tasas de infección en heridas contaminadas menores en comparación con un control de vaselina. La pomada de petrolato simple es equivalente a las pomadas de triple antibiótico para heridas estériles como apósito para heridas post-procedimiento (fuerza de la recomendación : A, basada en ensayos controlados aleatorios ).
La crema de mupirocina es tan eficaz como la cefalexina oral en el tratamiento de heridas menores secundariamente infectadas y, debido a su mejor tolerabilidad, es el tratamiento de elección para la prevención y el tratamiento de infecciones por Staphylococcus aureus y Staphylococcus pyogenes. La resistencia emergente, incluido el S. aureus resistente a la meticilina (SARM), hace que sea prudente comprobar la respuesta clínica en 24 a 48 horas. Las heridas contaminadas importantes que requieren antibióticos parenterales no parecen beneficiarse adicionalmente de los antibióticos tópicos (SOR: A, basado en ECA).
Los antibióticos tópicos también pueden ayudar a la curación de las heridas crónicas (SOR: B, basado en una revisión sistemática de ECA de baja calidad), al igual que la aplicación de miel (SOR: B, basado en una revisión sistemática de estudios de cohortes).
Sería útil disponer de criterios objetivos para clasificar adecuadamente las heridas cutáneas
Michael Mendoza, MD, MPH
Escuela de Medicina Pritzker, Universidad de Chicago
Estos resultados son alentadores, pero no dan cuenta por completo de la variabilidad en el diagnóstico de las heridas cutáneas o en el uso práctico de los agentes tópicos. La evaluación de las heridas cutáneas es inherentemente subjetiva. Para aplicar adecuadamente estos resultados a mi práctica, sería útil disponer de criterios de diagnóstico más objetivos para clasificar adecuadamente las heridas cutáneas.
Además, la forma en que los pacientes utilizan los agentes tópicos varía considerablemente. Los pacientes aplican los agentes tópicos de forma diferente, debido a las preferencias individuales o quizás a las recomendaciones incoherentes de su médico. Utilizados de forma inadecuada, los agentes tópicos pueden no proporcionar el mismo potencial de mejora clínica.
Resumen de la evidencia
Antibióticos tópicos para la profilaxis
Numerosos estudios apoyan la aplicación profiláctica de antibióticos tópicos en heridas que están limpias. La bacitracina zinc tópica (Bacitracin), una pomada triple de sulfato de neomicina, bacitracina zinc y sulfato de polimixina B (Neosporin), y la sulfadiazina de plata (Silvadene) se compararon con la vaselina como control en un ECA bien realizado con 426 pacientes con heridas no complicadas atendidos en un hospital militar comunitario. Las tasas de infección de las heridas fueron del 17,6% (19/108) para la vaselina, del 5,5% (6/109) para la bacitracina (número necesario a tratar =8), del 4,5% (5/110) para la neosporina (NNT=8) y del 12,1% (12/99) para el silvadeno (NNT=18).1 La mayoría (60%) de las infecciones fueron «abscesos de sutura» y se trataron sólo con cuidados locales. No hubo diferencias en las tasas de infecciones más graves entre los grupos. Un paciente (0,9%) desarrolló una reacción de hipersensibilidad a Neosporin.
Un ensayo clínico comparó la eficacia de un gel de cetrimida, bacitracina zinc y sulfato de polimixina B (una combinación que no está disponible en EE.UU.) con placebo y crema de povidona yodada para prevenir infecciones en 177 heridas menores (cortes, rozaduras, rasguños y arañazos) entre niños. El gel antibiótico resultó ser superior al placebo y equivalente a la povidona yodada, en el sentido de que redujo las infecciones clínicas del 12,5% al 1,6% (reducción del riesgo absoluto = 0,109; intervalo de confianza del 95% , 0,011-0,207; NNT=11).2
Un estudio doble ciego de 59 pacientes encontró que Neosporin era superior a la pomada de placebo en la prevención de la pioderma estreptocócica en niños con heridas menores. La infección se produjo en el 47% de los niños tratados con placebo, en comparación con el 15% tratados con la pomada de triple antibiótico (NNT=32; P=.01).3
Un pequeño ensayo prospectivo aleatorizado de 99 pacientes, que declararon cumplir con el cuidado de la herida y los cambios de apósito, comparó Neosporin con mupirocina (Bactroban) en la prevención de infecciones en heridas de tejidos blandos no complicadas. El estudio no encontró diferencias estadísticas en las tasas de infección, y los autores recomiendan el Neosporin, más rentable, así como un ensayo más amplio para confirmar los resultados.4
Otro ensayo controlado aleatorio de 933 pacientes externos -con un total de 1249 heridas de cirugías dermatológicas estériles- comparó la profilaxis con petrolato blanco con la pomada de bacitracina y zinc. El estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de infección tras el procedimiento, aunque sólo 13 pacientes desarrollaron una infección (2% en el grupo de vaselina frente a 0,9% en el grupo de bacitracina-cinc; IC del 95% para la diferencia, -0,4 a 2,7).5
Antibióticos tópicos para el tratamiento
Los antimicrobianos tópicos son atractivos para el tratamiento de heridas con infección secundaria por la comodidad y porque pueden reducir el riesgo de efectos adversos.
Un ensayo aleatorio abierto con 48 voluntarios comparó los efectos de Neosporin con varios antisépticos (peróxido de hidrógeno al 3%, povidona yodada al 1%, ácido acético al 0,25%, clorhidrato de sodio al 0,5%) y un protector de heridas (Johnson & Johnson First Aid Cream sin agente antimicrobiano) en heridas con ampollas (6 ampollas por voluntario) contaminadas intencionadamente con S aureus. Sólo Neosporin eliminó la infección tras 2 aplicaciones (a las 16 y 24 horas). Tanto la pomada antibiótica como el protector de la herida condujeron a una curación más rápida de la herida en unos 4 días en comparación con los antisépticos o la ausencia de tratamiento.6
Otro estudio con 2 ECAs paralelos e idénticos de un total de 706 pacientes encontró que la crema de mupirocina (Bactroban) era equivalente a la cefalexina oral en el tratamiento de heridas menores con infección secundaria, como pequeñas laceraciones, abrasiones o heridas suturadas. El éxito clínico (95,1% para la mupirocina y 95,3% para la cefalexina), el éxito bacteriológico (96,9% para la mupirocina y 98,9% para la cefalexina), así como la tasa de éxito por intención de tratar del 83% en el seguimiento fueron equivalentes en los dos grupos.7