Métodos para evaluar la amplitud de movimiento cervical en entornos traumáticos

Dominios del CROM

El CROM se describe generalmente en los siguientes términos:

• Extensión (E)

• Flexión (F)

• Rotación derecha (RR)

• Rotación izquierda (LR)

• Flexión lateral izquierda lateral izquierda (LLF)

• Flexión lateral derecha (RLF)

Métodos de investigación para evaluar la CROM

Hay muchas investigaciones para evaluar la CROM; esto se ha llevado a cabo para probar tanto la eficacia de diferentes dispositivos como para comparar la CROM durante diferentes procedimientos de movimiento.

Cuando se comparan dispositivos, la mayoría de los autores comparan la CROM en todos los dominios, antes y después de la aplicación de un collarín cervical . Se instruye a los voluntarios para que muevan activamente el cuello tanto como sea posible en las direcciones de flexión, extensión, rotación y flexión lateral mientras están tumbados en posición supina o sentados.

Hoppenbrouwers et al utilizaron métodos pasivos y activos para evaluar la CROM utilizando dos examinadores independientes. Para las pruebas pasivas, se instruyó al sujeto para que permitiera al examinador mover el cuello del sujeto a través de los movimientos sin resistirse. Los autores no especifican la cantidad de fuerza aplicada para las pruebas pasivas, pero cada movimiento fue realizado dos veces por cada examinador. Para las pruebas activas, se indicaba al sujeto que girara la cabeza lo máximo posible en la dirección del movimiento que se estaba probando. Los autores concluyen que la reproducibilidad de la amplitud de movimiento activo y pasivo es buena para la extensión, pero escasa para la flexión lateral.

Numerosas investigaciones, similares a las descritas anteriormente, han intentado evaluar la capacidad general de los collarines cervicales para restringir o reducir tanto el movimiento segmentario como el global de la columna vertebral. Sin embargo, estos estudios fueron diseñados para evaluar la capacidad de los collarines para evitar que la columna cervical se mueva (ya sea activa o pasivamente) a través de grandes rangos de movimiento extremo.

Del Rossi et al sugieren que los resultados de dichos estudios no pueden utilizarse para establecer la utilidad relativa de los collarines cervicales:

«Normalmente, el propósito de un collarín de tipo de extricación es ayudar a minimizar o controlar la (presumiblemente) pequeña cantidad de movimiento de la columna vertebral que puede generarse involuntariamente durante las etapas prehospitalarias de la atención de emergencia. Por lo tanto, los collarines de extricación se estudian mejor si el protocolo experimental que se desarrolla incluye una condición de carga externa que da lugar a la producción de un movimiento de la columna vertebral que se aproxima a la calidad y cantidad de movimiento generado en situaciones de la vida real.» (Pg. 620).

Una investigación anterior de Richter et al abordó esta cuestión utilizando una carga de 50 N para probar la capacidad de cuatro collarines para controlar la cantidad de movimiento producido entre segmentos inestables de la columna cervical. Los autores crearon quirúrgicamente una lesión experimental en C1-2 y C2-3 en cuatro cadáveres. Sin embargo, no sería práctico aplicar esta metodología in vivo; los autores reconocen que factores como la comodidad y la conformidad del paciente están más allá de los límites de un estudio biomecánico.

Del Rossi et al también utilizaron cadáveres de diferentes morfologías con lesiones espinales creadas quirúrgicamente (lesión segmentaria completa que resulta en una inestabilidad completa) para comparar 3 collarines. Reclutaron a 6 participantes para que ejecutaran técnicas de transferencia de tronco y de elevación y deslizamiento y evaluaron la CROM mediante un seguimiento electromagnético. Sus resultados indicaron que no había diferencias significativas en los 3 collarines a la hora de limitar la CROM durante cualquiera de los dos procedimientos (los tres dispositivos tenían características similares). Además, no hubo diferencias significativas entre ninguno de los tratamientos con collarín y la condición de control (sin collarín). Los autores reconocen una serie de limitaciones en su metodología. Entre ellas, el uso de cadáveres, los cambios musculares que dan lugar a una diferencia de movimiento con los pacientes vivos y la creación quirúrgica de un tipo de lesión que reduce la generalización de los resultados. Recomiendan que la repetición de una investigación de esta naturaleza debe utilizar una muestra de mayor tamaño y dispositivos cervicales con características diferentes. Esta última recomendación se deriva de su observación de que se generó una CROM significativamente mayor con el rodillo de tronco que con el procedimiento de elevación y deslizamiento.

Sarig-Bahat et al también reconocen que los métodos convencionales para evaluar la CROM in vivo están limitados por la respuesta del sujeto a las instrucciones de un evaluador. Argumentan que en la vida cotidiana, el movimiento de la cabeza es generalmente una respuesta involuntaria a múltiples estímulos. Por lo tanto, se necesita un método de evaluación más funcional, que utilice estímulos sensoriales para provocar el movimiento espontáneo del cuello. Sugieren que los atributos de la realidad virtual (RV) pueden proporcionar una metodología para lograr este objetivo. Desarrollaron un protocolo de prueba basado en la RV para la evaluación de la CROM y lo compararon con los métodos de evaluación convencionales (los autores no especifican si la evaluación convencional era pasiva, activa o con guión). Utilizaron un sistema informático que incluía una pantalla montada en la cabeza y los participantes debían apuntar con un spray virtual a una mosca que aparecía en la pantalla. Los cambios en la posición de la cabeza (es decir, el movimiento del cuello) controlaban la ubicación de la boquilla del bote de forma similar a como los movimientos del ratón controlan un cursor. La mosca aparecía en la parte superior, inferior, derecha e izquierda de la pantalla para estimular la extensión cervical (E), la flexión (F), la rotación derecha (RR) y la rotación izquierda (LR), respectivamente. La CROM se registró mediante tecnología electromagnética 3D. Los autores descubrieron que la fiabilidad inter e intra de los probadores se logró tanto para el método de RV como para el método convencional de evaluación, pero el método de RV fue más preciso que la evaluación convencional. Un punto a tener en cuenta es que no se evaluaron el LLF y el RLF. Sin embargo, este método de RV también ha resultado ser válido y fiable en la evaluación clínica de los déficits en el control del movimiento.

Las características de los diferentes dispositivos variarán en función de su finalidad; los collares de rehabilitación requieren cualidades diferentes de los collares de trauma. Es necesario evaluar la eficacia de las ortesis cervicales en el entorno en el que se emplearán; es decir, fuera del laboratorio . James et al completaron un estudio para cuantificar la CROM durante la aplicación de cuatro collares rígidos diferentes en una situación simulada, relacionada con el atletismo, con la tabla de la columna vertebral. Del mismo modo, Krell et al. examinaron las diferencias en el movimiento de la columna vertebral mientras se colocaba a un sujeto sano en una tabla espinal larga tradicional y en una camilla con cuchara disponible en el mercado.

Como se indica en la introducción, Shafer y Naunheim utilizaron un escenario de extracción simulada para comparar diferentes métodos de extracción. Desarrollaron un vehículo simulado con el techo retirado y compararon 4 métodos de extricación, evaluando el CROM con un sistema de captura de movimiento con cámara. Reclutaron a 3 paramédicos y uno de ellos actuó como conductor y fue extraído por los otros dos, para cada uno de los métodos investigados. Las principales limitaciones reconocidas por los autores fueron: problemas con el uso del sistema de cámaras y la colocación de los marcadores, lo que dio lugar a una pérdida de datos; uso de un vehículo simulado (no se dan más detalles); uso de personal con formación médica como participantes (sus conocimientos médicos se consideraron un inconveniente). Las limitaciones del registro de la medición en este estudio fueron desafortunadas, y los autores animan a que en futuros estudios se consideren otros métodos.

Métodos científicos para la medición y el registro de la CROM

La medición del movimiento cervical proporciona información sustancial para los clínicos sobre la gravedad de la limitación del movimiento, además de ser aplicable a la evaluación de nuevos dispositivos y técnicas de inmovilización . En consecuencia, se ha investigado mucho para evaluar la fiabilidad y la validez de las diferentes técnicas de medición.

Radiografía

Las radiografías se utilizan para examinar el movimiento segmentario limitado a un solo plano; por lo tanto, se necesitan múltiples exámenes para evaluar los diferentes dominios . Esto es éticamente problemático debido a la exposición a la radiación asociada, y no es apropiado para la investigación del desarrollo con voluntarios.

Goniómetros e inclinómetros

Se han utilizado varios dispositivos de medición comerciales para medir la CROM en el entorno clínico . Hostler et al utilizaron un goniómetro y una cinta métrica para comparar tres dispositivos de inmovilización cervical en voluntarios sanos en un entorno de laboratorio.

El dispositivo de rango de movimiento cervical (CROM) es un equipo validado para medir el rango de movimiento de la columna cervical y se ha utilizado en una serie de estudios de movimiento cervical . El dispositivo consiste en un marco de plástico montado sobre la nariz y las orejas y asegurado con una correa. La flexión, la extensión y la flexión lateral se registran mediante dos goniómetros de gravedad. Sin embargo, el CROM no mide la rotación y sólo puede utilizarse en participantes en posición vertical, ya que el sistema de medición se basa en la gravedad. Un estudio de Schneider et al. comparó la amplitud de movimiento cervical en siete ortesis diferentes. Los autores hacen hincapié en la importancia de una inmovilización eficaz tanto en posición supina como en posición vertical; es esencial poder evaluar esto para evaluar un collarín cervical.

Dispositivos de seguimiento electromagnético

En los últimos años ha habido un interés creciente en métodos más precisos y fiables para medir la CROM. Esto ha implicado el desarrollo y el uso de métodos no invasivos de análisis del movimiento en 3D. Se colocan sensores en puntos de anclaje óseos (por ejemplo, la cabeza y el esternón) y se utiliza un programa informático para medir el movimiento relativo. Estos métodos producen datos que muestran los movimientos a lo largo del tiempo en los dominios relativos. Esto puede representarse gráficamente; la figura 2 ofrece un ejemplo, y hay más ilustraciones en otros artículos. Esta forma de seguimiento es muy prometedora para evaluar la CROM al comparar los dispositivos de inmovilización tanto en condiciones simuladas como reales.



Una ilustración de cómo se puede representar el movimiento en los diferentes dominios con el análisis de movimiento 3D (F/E: flexión/extensión; RR/LR: rotación derecha/rotación izquierda; RLF/LLF: flexión lateral derecha/flexión lateral izquierda).

La literatura publicada relacionada con la evaluación de CROM informa sobre una variedad de sistemas electromagnéticos. El Flock of Birds (Ascension, Burlington, EE.UU.) es un sofisticado dispositivo de seguimiento electromagnético, pero requiere una amplia calibración y no es portátil.

ElMotion Star (Ascension, Burlington, EE.UU.) se ha utilizado en investigaciones con escenarios simulados y el dispositivo Liberty (Polhemus Inc, EE.UU.) y el Optotrak (Northern Digital, EE.UU.) se han utilizado en una variedad de estudios biomecánicos cavadéricos.

Un método cada vez más popular de seguimiento electromagnético es el sistema de medición 3D Fastrak (Polhemus Inc., EE.UU.) . Rechtine et al utilizaron Fastrak para evaluar el movimiento durante las transferencias en la cama del hospital con diferentes collares. Algunos estudios recientes consideran que Fastrak es un instrumento estándar de criterio para la evaluación del ROM cervical, y lo han utilizado para la validación de otros métodos .