¿Qué es una lesión del ligamento escafolunar?
La muñeca es una articulación compleja que proporciona un grado extraordinario de movilidad para posicionar la mano en las tareas. La muñeca depende de los ligamentos para evitar que los distintos huesos de la articulación se muevan excesivamente entre sí. Si se aplica demasiada fuerza, los ligamentos pueden ceder, lo que conduce a la inestabilidad de la muñeca, a una mala función, al dolor y a la artritis con el tiempo.
La muñeca incluye 8 huesos carpianos que están situados distalmente a los huesos del radio y del cúbito del brazo. Juntos, estos huesos permiten movimientos complejos de la muñeca. La primera hilera de huesos más allá del radio y el cúbito se denomina hilera carpiana proximal y está compuesta por los huesos escafoides, lunar y triquetral. El ligamento escafolunar (S-L) une los huesos escafoides y lunado y es un estabilizador primario de la muñeca (Figura 1). Se ha dicho que el ligamento S-L es a la muñeca lo que el LCA es a la rodilla.
Figura 1
La lesión del ligamento S-L es la más común de la muñeca y suele producirse por hiperextensión de la muñeca a causa de una caída sobre una mano extendida o una lesión por torsión aguda. La gravedad de la lesión del ligamento S-L puede variar desde una rotura parcial hasta una rotura completa del ligamento. El método de tratamiento dependerá tanto del grado de la lesión del ligamento S-L como de la oportunidad del tratamiento de la lesión, ya que el tratamiento es más eficaz cuando se administra de forma temprana. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor con una pérdida funcional mínima.
Las lesiones que se dejan sin tratar pueden volverse más dolorosas y restrictivas con el tiempo. Más significativamente, la lesión del ligamento S-L puede permitir la diastasis (ensanchamiento) entre los huesos escafoides y lunar, y la subluxación rotatoria (mala alineación) del escafoides. Con el tiempo, las lesiones crónicas del ligamento S-L a menudo conducen a condiciones progresivas, degenerativas y artríticas dentro de la muñeca.
Signos y síntomas:
Los síntomas de la lesión de la articulación escafolunar pueden variar en intensidad dependiendo del grado de la lesión. Tras la lesión inicial, el paciente puede experimentar dolor e hinchazón en la muñeca. En las lesiones más graves, el paciente puede notar un aumento del dolor, la hinchazón, una sensación de chasquido o traqueteo, debilidad y pérdida de movimiento de la muñeca.
En los casos que no se tratan, el paciente puede encontrar que una vez que la hinchazón y el dolor iniciales han disminuido, la muñeca puede tener síntomas mínimos. Sin embargo, con el tiempo los pacientes pueden notar dolor o molestias tras un aumento de la actividad o un uso excesivo de la muñeca. A menudo, la lesión inicial se diagnostica cuando el paciente presenta un problema secundario como el síndrome del túnel carpiano.
Opciones conservadoras:
El primer paso en el tratamiento de una lesión aguda o reciente del escafolunar es reducir el dolor y la inflamación. Esto se consigue utilizando RICE (reposo, hielo, compresión y elevación), así como entablillado. El médico también puede recetar medicamentos analgésicos o antiinflamatorios.
Las lesiones menores pueden tratarse con una férula o una escayola. En el caso de las lesiones más graves, se puede llevar una escayola, una férula o un corsé hasta que se realice la cirugía. Es poco probable que una lesión importante del ligamento S-L se cure con un tratamiento conservador y no quirúrgico.
Opciones quirúrgicas:
Si las opciones conservadoras no son eficaces, puede recomendarse la cirugía. Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las roturas del ligamento S-L son restablecer la alineación adecuada de los huesos de la muñeca y restaurar la unión normal entre el escafoides y el lunar. Existen muchas opciones para el tratamiento de una rotura del ligamento S-L. El momento (lo reciente de la lesión) y la gravedad de la lesión del ligamento S-L suelen determinar el método adecuado. La artroscopia de muñeca es una herramienta de diagnóstico por imagen que suele utilizarse para evaluar la gravedad de la rotura del ligamento, el estado de la articulación escapolunar y la salud del cartílago circundante. De este modo, la artroscopia ayuda a determinar el mejor procedimiento para restaurar la función óptima de la muñeca. El cirujano tendrá en cuenta numerosos factores para determinar la mejor manera de proceder, entre ellos: el alcance de la lesión, la salud del cartílago y las articulaciones existentes, las necesidades individuales y la cronicidad de la disfunción.
Opciones agudas: (Entre 1 y 3 meses de la lesión inicial o una rotura parcial crónica del ligamento S-L)
1) Reparación aguda del ligamento S-L con clavos o tornillos temporales:
Un paciente con una lesión aguda puede someterse a una artroscopia de muñeca para acceder a la gravedad del desgarro, el estado de la articulación y la salud del cartílago circundante. Una lesión parcial aguda del ligamento S-L (< 3 meses) que demuestra una leve traslación de un hueso sobre otro, pero que no muestra ningún ensanchamiento entre el escafoides y el lunar, puede tratarse artroscópicamente con desbridamiento de la articulación (eliminación del tejido lesionado). Esto puede ir acompañado de múltiples clavos temporales (figura 2) o de un tornillo temporal (figura 3) para alinear adecuadamente los dos huesos a través de la articulación S-L y crear un entorno que favorezca la curación. Los clavos suelen retirarse a las 8 semanas, mientras que los tornillos pueden dejarse más tiempo (4-8 meses). Después de la retirada de los clavos, se realiza una rehabilitación con ejercicios de fortalecimiento y amplitud de movimiento.
Figura 2
Figura 3
El Dr. McNamara’s Post Op Protocol
Protocolo del Dr. Gray’s Post Op Protocol
2) Reconstrucción aguda S-L y Capsulodesis:
Si la diástasis (ensanchamiento) entre el S-L también está presente, pero no se encuentra una rotura completa del ligamento S-L, puede ser necesaria una toma directa y reparación del ligamento utilizando suturas para estabilizar el ligamento. Para reforzar la reparación del ligamento S-L puede utilizarse tejido del dorso de la muñeca, como el ligamento intercarpiano transversal. Esto se denomina reparación por capsulodesis. El cirujano hará una pequeña incisión en la parte superior de la muñeca, retirará el ligamento intercarpiano transversal del trapecio dejando un extremo anclado en el hueso triquetral, y en su lugar unirá el ligamento del hueso escafoides al hueso triquetral. El cirujano volverá a unir el ligamento S-L con suturas. Se pueden utilizar clavos temporales o un solo tornillo a través de los huesos escafoides y lunar para mantener los huesos del carpo alineados. En el caso de una rotura completa del ligamento S-L, se lleva a cabo una reparación directa con o sin capsulodesis, y se realiza una transfijación con clavos o tornillos (Figura 4).
Figura 4
Protocolo postoperatorio: Tras la cirugía, la muñeca del paciente estará bien sujeta con una férula. El reposo, la elevación y el hielo o una crio/espuma en la muñeca ayudarán a la comodidad. A los 7-10 días se retirarán las suturas y se colocará al paciente una férula desmontable o una escayola. Los ejercicios de mano y muñeca con un terapeuta ayudarán a recuperar la función normal después de la cirugía. El terapeuta aconsejará al paciente que realice movimientos lentos y constantes para ganar fuerza y flexibilidad. Los analgésicos deben tomarse según sea necesario y se prescriban.
A) Si se utilizan clavos temporales, normalmente se permite muy poco o ningún movimiento hasta que se retiren los clavos para evitar su rotura. Los clavos temporales se retiran a las 8-10 semanas y comienza el movimiento progresivo activo y pasivo con un terapeuta.
B) Si se utiliza un tornillo temporal, el paciente comenzará el movimiento activo suave asistido por terapia para ayudar a prevenir la rigidez a las 4-6 semanas. La retirada del tornillo depende del tipo de cirugía y de la curación. El tornillo temporal a menudo se deja más tiempo que un perno temporal en la muñeca para proporcionar un tiempo adecuado para la curación y evitar una nueva lesión inmediata.
Opciones crónicas: (Más de 3 meses después de la lesión inicial)
Aunque las lesiones del ligamento S-L son bastante comunes, los efectos adversos potenciales de la rotura parcial o total del ligamento S-L de alto grado se subestiman a menudo y la lesión permanece con frecuencia sin tratar o mal gestionada. Si el ligamento S-L no se cura espontáneamente, el escafoides y el lunar pueden empezar a rotar en direcciones opuestas. Cuando esta rotación se produce junto con el ensanchamiento del espacio articular, el escafoides y el semilunar empiezan a desalinearse progresivamente, provocando una tensión adicional en las articulaciones adyacentes. Con el tiempo, puede desarrollarse una artritis severa y una muñeca SLAC (Scaphoid Lunate Advanced Collapse) que desencadena un aumento del dolor y una disminución de la fuerza de agarre. Los diferentes grados de lesión crónica del ligamento S-L requieren distintos modos de reparación quirúrgica. Los objetivos generales del tratamiento son reducir el dolor y restablecer la función recuperando la amplitud de movimiento adecuada y la capacidad de soportar cargas sin que la muñeca ceda. Esto suele requerir una operación de «salvamento».
Figura 5
1) Reconstrucción crónica S-L y Capsulodesis):
En una lesión crónica sin presencia de ensanchamiento, el cirujano podría alinear el escafoides y el lunar y utilizar clavos temporales o un tornillo para mantenerlos alineados. A continuación, el cirujano puede realizar una reparación del ligamento S-L utilizando anclajes y/o pequeños tornillos con suturas adjuntas para asegurar el ligamento S-L de vuelta a las zonas de las que se desgarró o estiró. El cirujano también puede asegurar el ligamento intercarpiano transversal desde el triquetral hasta el escafoides para proporcionar una reparación más estable de la muñeca. Este procedimiento, conocido como reparación de capsulodesis, ayuda a estabilizar el escafoides y el lunar y a evitar que vuelvan a girar fuera de la alineación.
Protocolo postoperatorio: La muñeca se inmovilizará con una férula de brazo corto durante 8-12 semanas después de la cirugía. Las suturas se retirarán a las 2 semanas aproximadamente. Los clavos se retiran a las 8 semanas y se inician ejercicios suaves de movimiento activo. Si se utilizó un tornillo, el movimiento puede comenzar a las 4 semanas aproximadamente. El tornillo se deja durante un periodo de tiempo prolongado, y no siempre se retira en función de los síntomas y las radiografías. El uso completo de la muñeca se permite entre 4-6 meses.
2) Reconstrucción del Triligamento:
Si el ligamento S-L está más allá de la reparación, pero existe cartílago sano y la articulación S-L sigue siendo fácilmente reducible, entonces se puede ofrecer la reconstrucción del ligamento. A menudo se puede transferir el tendón FCR (flexor carpi radialis) o ECRL/B (extensor carpi radialis longis o brevis) para recrear el ligamento S-L pasando el tendón a través del trapecio, el escafoides y el lunar y anclando el tendón sobre sí mismo (Figura 6). También se utilizan clavos temporales para asegurar la reconstrucción mientras se cura. Aunque los primeros resultados de este procedimiento parecen prometedores, los resultados pueden variar entre los pacientes y todavía no hay estudios a largo plazo publicados. El procedimiento requiere múltiples perforaciones y el paso del tendón, así como un extenso período de inmovilización, lo que hace que muchos pacientes desarrollen rigidez en la muñeca.
Figura 6
Figura 7
3) Asociación de reducción del escafoleado (RASL):
En una lesión crónica con ensanchamiento entre el escafoides y el lunar, movimiento de traslación y posición estática del S-L, la reparación directa del ligamento ya no es una opción. Una opción disponible es la denominada RASL (Asociación de reducción de la articulación escafolunar). En este procedimiento, parte de la articulación escafolunar se desbasta para crear una superficie sanguínea que favorezca la cicatrización fibrosa entre el intervalo S-L. El cirujano coloca un tornillo a través de la articulación S-L para mantener alineados los huesos escafoides y lunar. La articulación escafoidea gira axialmente sobre el tornillo, lo que permite mejorar el movimiento de la muñeca (Figura 8). El tornillo puede retirarse entre 1 y 3 años después de la cirugía, dependiendo de las características de desgaste del tornillo dentro de los huesos S-L. Esto proporciona el tiempo adecuado para que se forme el tejido a lo largo de la articulación S-L.
A menudo, en la lesión tardía del ligamento S-L, puede producirse un espolón del estiloides radial e incidir en el escafoides causando dolor. La estiloidectomía radial es un procedimiento en el que se extrae un pequeño trozo de la punta distal del radio para proporcionar cierto alivio del pinzamiento de la estiloides radial (Figura 8).
Figura 8
4) Carpectomía de fila proximal (PRC):
Cuando se ha desarrollado una artritis significativa entre el escafoides y el radio distal, la cirugía de Carpectomía de fila proximal (PRC) puede ser una opción. Este procedimiento se utiliza para evitar la artritis que previsiblemente se desarrolla entre el escafoides y el radio en las roturas crónicas del ligamento S-L.
La CRP consiste en la extirpación de los huesos escafoides, lunar y triquetral (figura 9). De este modo se crea una nueva articulación entre las fosas del capitado y el lunado, que generalmente tienen cartílago conservado/sano. Este procedimiento permite mantener unos 40 grados de flexión y 40 grados de extensión de la muñeca (aunque puede haber más o menos). También puede ser necesaria una estiloidectomía radial (extirpación de la punta distal del radio) para reducir el dolor artrítico (Figura 10).
Protocolo postoperatorio: La muñeca se entablillará durante aproximadamente 2 semanas, momento en el que se iniciarán los ejercicios de amplitud de movimiento. La protección de la férula se lleva una vez que se ha iniciado el movimiento y se individualiza durante aproximadamente 2 a 3 meses después de la cirugía. Los ejercicios de fortalecimiento pueden comenzar en este momento.
Figura 9
Figura 10
5) Fusión de cuatro esquinas y escisión del escafoides
La fusión de cuatro esquinas se considera cuando la articulación y el cartílago entre el escafoides y el radio se han vuelto artríticos. El procedimiento consiste en fusionar cuatro de los ocho huesos del carpo: el Capitado, el Lunado, el Triquetrum y el Hamate, al tiempo que se retira el Escafoides artrósico. También se elimina el cartílago entre los huesos y se fija una placa de fusión ósea a la parte superior de los cuatro huesos con tornillos, manteniendo así los huesos alineados entre sí. Se coloca un injerto óseo entre los cuatro huesos del carpo para mejorar la fusión. (El escafoides extirpado puede utilizarse como injerto óseo.) Se realiza una estiloidectomía radial (en la que se extirpa la punta del radio) para garantizar que la muñeca pueda moverse sin un posible pinzamiento (Figura 11). Una fusión de cuatro esquinas proporciona mayor fuerza, disminución del dolor y preservación del movimiento de la muñeca.
Figura 11
6) Fusión completa de la muñeca
La fusión completa de la muñeca se elige a menudo cuando se produce el ‘SLAC’ (colapso del avance del escafoides y la luna) o cuando una lesión crónica del ligamento S-L se vuelve severamente artrítica. Si la articulación y el cartílago de varios huesos del carpo no están sanos, puede ser necesaria una fusión de los huesos del carpo afectados. Puede utilizarse en lugar de un PRC o una fusión de 4 esquinas si la fuerza es más importante que el movimiento de la muñeca en la propia ocupación o vocación. También puede utilizarse si ha fracasado un PRC u otro procedimiento reconstructivo S-L.
Un procedimiento de fusión completa de la muñeca implica la extracción de la fila proximal de huesos del carpo, la colocación de una placa de fusión de la muñeca a través de la misma y la fijación de la placa mediante tornillos. El injerto óseo se coloca entre los huesos carpianos restantes de la muñeca para ayudar a la fusión completa (Figura 12). Los huesos carpianos extraídos pueden utilizarse como injerto óseo, y pueden aumentarse con aloinjerto (tejido de cadáver).
Se producirá una pérdida permanente de flexión y extensión debido a la placa y a la fusión de los huesos; sin embargo, la fusión de la muñeca puede ser muy satisfactoria para aliviar el dolor. Además, crea una muñeca fuerte. Aunque la flexión y la extensión de la muñeca estarán limitadas, la muñeca normalmente podrá rotar completamente (movimiento de la palma hacia arriba y hacia abajo). La placa puede requerir su retirada al cabo de un año.
Figura 12
En general, las opciones anteriores pueden reducir el dolor y la inestabilidad del escafolunar. Sin embargo, puede esperar cierto grado de pérdida de flexión o extensión de la muñeca con los procedimientos reconstructivos y la pérdida completa de movimiento si se elige la fusión, ya que actualmente no existe un procedimiento perfecto de reparación, reconstrucción o salvamento del escafolunado. Consulte a su médico para ver qué opción de tratamiento es la mejor para usted.
Nota: Estas instrucciones deben servir de guía y están sujetas al criterio del médico. El progreso real puede ser más rápido o más lento dependiendo de la persona.