El onfalocele se produce por la malrotación del intestino al volver al abdomen durante el desarrollo. Se cree que algunos casos de onfalocele se deben a un trastorno genético subyacente, como el síndrome de Edward (trisomía 18) o el síndrome de Patau (trisomía 13).
El síndrome de Beckwith-Wiedemann también se asocia a onfaloceles.
PatofisiologíaEditar
El onfalocele está causado por un fallo en la formación y cierre de la pared corporal ventral de la hernia umbilical que se produce de forma natural durante el plegamiento embrionario que es un proceso de la embriogénesis. El proceso normal de embriogénesis es que a las 2 semanas de gestación el embrión humano es un disco plano que consta de tres capas, el ectodermo externo y el endodermo interno, separados por una capa intermedia llamada mesodermo. El ectodermo da lugar a la piel y al SNC, el mesodermo a los músculos y el endodermo a los órganos. Las áreas de interés para el exomphalos son que el ectodermo formará el anillo umbilical, el mesodermo formará los músculos abdominales y el endodermo formará el intestino. Una vez que el disco se convierte en tricapa, se somete a un crecimiento y plegado para transformarlo de disco a forma de cilindro. La capa de ectodermo y mesodermo en el eje dorsal crece ventralmente para reunirse en la línea media. Simultáneamente, los extremos cefálico (cabeza) y caudal (cola) de estas capas del disco se pliegan ventralmente para encontrarse con los pliegues laterales en el centro. El encuentro de ambos ejes en el centro forma el anillo umbilical. Mientras tanto, el endodermo migra al centro de este cilindro.
En la cuarta semana de gestación se forma el anillo umbilical. Durante la sexta semana el intestino medio crece rápidamente desde el endodermo lo que provoca una herniación del intestino a través del anillo umbilical. El intestino gira al volver a entrar en la cavidad abdominal, lo que permite que el intestino delgado y el colon migren a su posición anatómica correcta al final de la 10ª semana de desarrollo. Este proceso no se produce con normalidad en los casos de exomphalos, lo que hace que el contenido abdominal sobresalga del anillo umbilical.
El contenido intestinal no regresa al abdomen debido a un fallo en la miogénesis (formación y migración de los músculos durante la embriogénesis). Durante la embriogénesis el mesodermo que forma el músculo se divide en varios somitas que migran dorso-ventralmente hacia la línea media. Los somitas desarrollan tres partes que son el esclerotoma que formará el hueso, el dermatoma que formará la piel de la espalda y el miotoma que formará el músculo. Los somitas que permanecen cerca del tubo neural en la parte posterior del cuerpo tienen el miotoma epaxial, mientras que los somitas que migran hacia la línea media tienen el miotoma hipoaxial. El miotoma hipoaxial forma los músculos abdominales. Las células del miotoma darán lugar a mioblastos (células progenitoras embrionarias) que se alinearán para formar miotúbulos y luego fibras musculares. En consecuencia, el miotoma se convertirá en tres láminas musculares que forman las capas de los músculos de la pared abdominal. El músculo que preocupa en el caso del exomphalos es el recto abdominal. En la enfermedad, el músculo experimenta una diferenciación normal, pero no consigue expandirse ventro-medialmente y estrechar el anillo umbilical, lo que provoca que la hernia umbilical natural que se produce a las 6 semanas de gestación permanezca externa al cuerpo.
La localización del defecto de plegado en el embrión determina la posición final del exomphalos. Un defecto de plegado cefálico da lugar a un exomphalos epigástrico que se sitúa en la parte alta del abdomen, lo que puede verse en la pentalogía cromosómica de Cantrell. Los defectos de plegado lateral dan lugar a un exomphalos típico que se sitúa en el centro del abdomen. Un defecto de plegado caudal da lugar a un exomphalos hipogástrico que se posiciona en la parte inferior del abdomen.
GenéticaEdit
Los genes que causan el exomphalos son controvertidos y están sujetos a investigación. El exomphalos se asocia en gran medida a anomalías cromosómicas, por lo que éstas se están explorando para determinar la causa genética de la enfermedad. Los estudios en ratones han indicado que las mutaciones en los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos 1 y 2 (Fgfr1, Fgfr2) causan exomfalos. El factor de crecimiento de fibroblastos (FBGF) fomenta la migración de los miotúbulos durante la miogénesis. Cuando el FBGF se agota, los mioblastos dejan de migrar, cesan la división y se diferencian en miotúbulos que forman fibras musculares. Las mutaciones en los genes homeobox, como el Alx4, que dirigen la formación de estructuras corporales durante el desarrollo embrionario temprano, causan exomphalos en los ratones. Las mutaciones en el gen del factor de crecimiento similar a la insulina 2 (IGF2) y su gen receptor asociado IGF2R causan niveles elevados de la proteína IGF-2 en humanos, lo que provoca exomfalos en la enfermedad asociada al síndrome de Beckwith Wiedemann (BWS). El IFG2R es responsable de la degradación del exceso de proteína IGF-2. La enfermedad BWS está causada por una mutación en el cromosoma 11 en el locus donde reside el gen IGF2. La observación de los patrones de herencia de las anomalías asociadas a través de los pedigríes muestra que el exomphalos puede ser el resultado de una herencia autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al cromosoma X.
Factores ambientalesEditar
No se sabe bien si las acciones de la madre podrían predisponer o causar la enfermedad. El consumo de alcohol durante el primer trimestre, el consumo excesivo de tabaco, el uso de ciertos medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el metimazol (fármaco antitiroideo) durante el embarazo, las enfermedades febriles de la madre, la fecundación in vitro, la consanguinidad de los padres y la obesidad elevan el riesgo de que una mujer dé a luz a un bebé con exomphalos. Los métodos preventivos que podrían utilizar las madres incluyen la ingesta de un multivitamínico preconcepcional y la suplementación con ácido fólico. Se puede considerar la interrupción del embarazo si se confirma un exomfalo grande con anomalías congénitas asociadas durante el diagnóstico prenatal.