‘Piernas flácidas’: estrategias para el tratamiento y la gestión de la linforrea de las extremidades inferiores

Introducción

El tratamiento de la linforrea (piernas gravemente edematosas) plantea grandes retos porque la afección suele ir acompañada de la pérdida de volúmenes considerables de líquido; de hecho, la afección se conoce comúnmente como «piernas con fugas» (Lymphoedema Framework, 2006). Este artículo describe la fisiopatología de la enfermedad linfovenosa, las estrategias para ayudar a prevenir o tratar las complicaciones y las cuestiones clínicas y prácticas para los pacientes y los profesionales sanitarios; actualiza un artículo anterior de Nursing Times (Anderson, 2003a). La linfórea puede afectar a cualquier extremidad (Renshaw, 2007), pero este artículo se centra en la pierna.

Edema de extremidades inferiores

El edema de extremidades inferiores se manifiesta primero como hinchazón en el tobillo; si no se controla, la hinchazón se extiende rápidamente al pie y a la pierna. Al principio, la hinchazón es blanda y con fóvea, pero a medida que el problema se vuelve crónico, los tejidos se endurecen y resulta cada vez más difícil reducir el edema. En las primeras fases, basta con dormir y sentarse con los tobillos elevados por encima del nivel de la cadera y aplicar una leve compresión para revertir el edema, pero si no se aborda su causa, estas medidas no evitarán que la afección se vuelva crónica. La prevalencia del edema crónico diagnosticado es de alrededor de cuatro por cada 1.000 habitantes del Reino Unido, pero en general se cree que esta cifra es una subestimación (Todd, 2014).

Enfermedad linfática

El edema se produce cuando la presión capilar supera la presión del líquido en los tejidos, lo que hace que el líquido se escape del sistema circulatorio y se acumule en los tejidos (Lawrance, 2009). El sistema linfático es el responsable del drenaje del líquido, pero si la filtración de los capilares (Fig. 1) y las vénulas supera la capacidad de drenaje durante demasiado tiempo, se produce la hinchazón de las extremidades (Mortimer y Rockson, 2014). Los sistemas circulatorio y linfático pertenecen a una red (Fig 2), por lo que la congestión y la presión adicionales en el sistema circulatorio conducen a un volumen y una presión adicionales en el sistema linfático, lo que aumenta la fuga de líquido en los tejidos.

El linfedema se produce cuando un problema en el sistema de drenaje linfático hace que se acumule líquido en los tejidos; puede ser primario (por el que un desencadenante genético hace que el sistema falle) o secundario (por el que un traumatismo provoca el fallo). A veces los vasos de drenaje pueden resultar dañados por una infección, como la celulitis (Lymphoedema Support Network, 2015).

El edema crónico está causado por problemas de retorno venoso. Esto suele ocurrir porque las válvulas de las venas no se cierran correctamente, lo que provoca un reflujo de la sangre venosa que lleva a presiones más altas de lo normal en las venas (hipertensión venosa). La sangre adicional hace que las paredes venosas se estiren y el plasma se filtre a los tejidos; las venas son incapaces de drenar el líquido de vuelta de los tejidos porque ya están congestionadas.

El edema de las extremidades inferiores suele ser una mezcla de todo lo anterior, y se conoce como enfermedad linfovenosa (Rockson, 2010).

Linforrea

La comprensión del mecanismo de drenaje de líquidos ha evolucionado en los últimos años. Ahora se hace más hincapié en el papel del sistema linfático para drenar el líquido intersticial (líquido en los tejidos), en lugar de en las vénulas del sistema circulatorio que reabsorben el líquido intersticial (Jacob y Chappell, 2013). Todavía hay muchas cosas que no entendemos (Levick y Michel, 2010), pero sabemos que mejorar el drenaje linfático en la medida de lo posible es una prioridad.

A medida que la enfermedad linfovenosa avanza, especialmente si no está bien controlada, las piernas pueden volverse groseramente edematosas; la hinchazón hace que la piel se estire y aparezcan pequeñas ampollas. A continuación, el líquido se escapa y no tiene adónde ir porque ambos sistemas de drenaje (circulatorio y linfático) están demasiado congestionados (Elwell y Craven, 2015). La pierna aparece brillante por la humedad o, lo que es más común, se ve líquido corriendo por la pierna (Elwell y Craven, 2015).

El líquido que se escapa de la pierna es un trasudado (líquido que ha atravesado una membrana); tiene una alta fluidez y un bajo contenido en proteínas (a diferencia del exudado de la herida).

Implicaciones para los pacientes

Los pacientes con linforrea manifiestan un dolor intenso (Lymphoedema Framework, 2006) debido a la hinchazón, así como irritación, maceración (blanqueamiento y «empantanamiento») y excoriación (enrojecimiento y crudeza) de la piel debido a la humedad. Con el tiempo, la piel se descompone en al menos una zona ulcerada y aumenta el riesgo de infección (Quéré y Sneddon, 2012). Los pacientes también experimentan altos niveles de incomodidad, vergüenza y molestias, por no mencionar los gastos. Tienen que vivir con una pierna extremadamente hinchada y más pesada de lo normal -imagínese intentar subir o bajar las escaleras con una extremidad tan pesada que apenas puede levantarla, o caminar sin poder flexionar los tobillos porque están muy hinchados. Los pacientes también estarán constantemente mojados y tendrán el calzado, la ropa y la ropa de cama permanentemente mojados (Morgan et al, 2011).

Riesgo de infección

Si el líquido se acumula en los tejidos y no se drena, existe riesgo de infección. El sistema linfático es un elemento clave del sistema inmunitario, por lo que si se ve comprometido, el riesgo de infección por factores aparentemente menores, como arañazos o picaduras de insectos, aumenta y puede convertirse rápidamente en algo grave (Mortimer y Rockson, 2014). En la linforrea, la piel está rota y muy húmeda, lo que aumenta el riesgo de infección; el riesgo de sepsis también es alto (Elwell y Craven, 2015). La propia infección aguda produce edema tisular, por lo que se sumará al edema existente.

La celulitis es una infección del tejido subdérmico y subcutáneo potencialmente mortal causada habitualmente por Streptococcus pyogenes (dos tercios de los casos) y Staphylococcus aureus. Se trata con antibióticos orales en los casos más leves, o con antibióticos intravenosos que justifican el ingreso en el hospital en los casos más graves (Opoku, 2015). La erisipela es una infección que afecta a las capas superficiales de la piel y suele estar causada por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. La celulitis y la erisipela, que suelen ser indistinguibles pero casi siempre unilaterales (Opoku, 2015), se producen en pacientes con enfermedad linfovenosa y linforrea.

Estrategias de tratamiento

El tratamiento de la enfermedad linfovenosa gira en torno al uso de compresión, elevación de las piernas y ejercicios que aumenten el movimiento de los músculos del tobillo y la pantorrilla (O’Meara et al, 2012). El edema debe tratarse para reducir la congestión y la hinchazón, pero el tratamiento de la infección, si está presente, es prioritario. En presencia de la infección, la piel será especialmente vulnerable a la rotura y el paciente puede experimentar un dolor intenso, por lo que la compresión y el manejo de la extremidad deberán realizarse con más frecuencia, y la compresión puede aplicarse a presiones más bajas de lo normal. Una vez que la infección está controlada, el tratamiento puede centrarse en reducir la hinchazón y las fugas.

El tratamiento de la linforrea puede ser extremadamente difícil. Hay muchos informes de pacientes que recurren a colocar la pierna en bolsas de plástico o a utilizar pañales, compresas o almohadillas para la incontinencia en un esfuerzo por gestionar el volumen de líquido. El personal de enfermería puede utilizar varios apósitos, que tendrán que cambiarse con frecuencia; esto es costoso y lleva mucho tiempo.

Compresión

La compresión tiene muchas formas, como vendas, medias, sistemas de envoltura y compresión neumática. La clave es seleccionar una técnica que aplique una presión lo suficientemente firme como para contrarrestar la presión de los tejidos, apretando así las venas y las válvulas para detener el flujo retrógrado de la sangre venosa. Esto reducirá la presión en las venas y los vasos linfáticos, permitiendo que fluya más líquido de vuelta al sistema de drenaje (O’Meara et al, 2012).

Una compresión sostenida reducirá la hinchazón; la compresión correcta dará lugar a una reducción bastante rápida del edema, por lo que debe reajustarse con frecuencia para garantizar una compresión lo suficientemente fuerte en la pierna. Cuando se utilicen vendajes, deben volver a aplicarse en cuanto se sientan flojos. Cuando hay grandes volúmenes de líquido que se filtran, puede ser necesario aplicar más acolchado debajo del vendaje de lo habitual, pero esto puede reducirse una vez que la fuga disminuye (Renshaw, 2007). Renshaw (2007) sugiere que el vendaje de tramo corto puede ser más cómodo que el de tramo medio o largo, ya que aplica una presión baja cuando el paciente está en reposo.

Normalmente no se utilizan medias cuando la pierna tiene fugas, porque su aplicación y retirada cuando la piel es tan frágil aumenta el riesgo de traumatismo, mientras que el contacto constante con el material húmedo también puede dañar la piel. Sin embargo, una vez que la linforrea está controlada, las medias pueden ayudar a reducir la hinchazón (Lymphoedema Framework, 2006). Si se van a utilizar medias de compresión, habrá que volver a medir la pierna para asegurarse de que se utiliza la talla correcta.

Los sistemas de envoltura más nuevos pueden ajustarse in situ, pero si se ha producido una reducción significativa del tamaño de la extremidad, habrá que volver a medirlos y cortarlos. Es posible que los pacientes puedan realizar los ajustes por sí mismos, pero la nueva medición y el corte o la sustitución del sistema de envoltura deben ser realizados por un profesional sanitario.

Cualquiera que sea el sistema elegido, debe ser aceptable y tolerable para el paciente. En la fase de tratamiento agudo, los materiales que se han humedecido necesitarán ser cambiados con frecuencia; por lo tanto, se deben utilizar materiales económicos.

Vendajes

La tecnología de los vendajes ha mejorado constantemente en la última década. Los materiales modernos, como el alginato, las hidrofibras y los gránulos absorbentes, aumentan la capacidad de los apósitos para absorber líquidos. Aunque la mayoría de los apósitos son absorbentes en cierta medida, algunos son especialmente absorbentes y suelen denominarse «superabsorbentes». Otras innovaciones incluyen las fibras gelificantes -estructuras de fibras complejas y/o silicona- y productos que controlan la dirección del flujo de fluidos para proteger la piel (Cowan, 2016).

A pesar de estos avances, siguen existiendo muchos retos. La cantidad de líquido puede superar rápidamente la capacidad de los apósitos, mientras que puede ser difícil encontrar apósitos que sean lo suficientemente grandes si toda la pierna está goteando. Como los apósitos son absorbentes, acumulan mucho líquido, volviéndose pesados y propensos a deslizarse; esto puede tirar y desgarrar la piel que ya es vulnerable. Algunos apósitos son absorbentes porque son voluminosos, por lo que hacen que una extremidad ya hinchada sea aún más grande.

Uno de los principios de la compresión es que se aplican presiones más altas en circunferencias más pequeñas, de modo que una circunferencia más grande da lugar a una presión inferior en el subvendaje (Thomas, 2014); esto significa que, cuando hay mucho acolchado adicional que se suma a la circunferencia de la extremidad, existe el riesgo de que no se ejerza suficiente presión sobre la pierna. Cuando los apósitos superabsorbentes se hinchan con líquido, pueden ejercer una presión localizada adicional, lo que conduce a cambios en el perfil de presión y posiblemente a daños por presión.

Las enfermeras deben consultar los formularios de apósitos locales y discutir cualquier problema con una enfermera de viabilidad tisular u otro profesional responsable del formulario. Sea cual sea el apósito seleccionado, debe ser un ajuste cómodo y no debe causar molestias cuando haya alcanzado su capacidad de absorción, ni retener el exudado contra la piel periherida.

Agentes tópicos

Algunas sustancias astringentes y ligeramente antisépticas se utilizan en la piel muy húmeda, pero su eficacia es discutida. El tratamiento de la piel muy húmeda con sustancias tópicas es un reto; las decisiones deben basarse a veces en la experiencia clínica más que en la evidencia, ya que hay pocas pruebas sobre el tema. El objetivo clave es tratar el problema subyacente y no utilizar agentes tópicos durante períodos prolongados. Por ejemplo, las soluciones de permanganato de potasio pueden ayudar en los episodios agudos de linforrea, pero no deben utilizarse durante más de 10 días (Elwell y Craven, 2015). Deben utilizarse y desecharse según las instrucciones del fabricante, de modo que la piel, las uñas, la ropa y los objetos del hogar queden protegidos de las manchas (Nazarko, 2013). Aunque la base de pruebas es débil, se ha informado de que el permanganato potásico es útil en las piernas húmedas y exudativas. Su uso debe interrumpirse cuando la pierna se seca (Anderson, 2003b).

Los agentes antimicrobianos como la plata, el yodo y la miel pueden aplicarse, especialmente en presencia de heridas, cuando hay una infección o cuando el riesgo de infección es alto. La práctica actual es no utilizarlos durante más de dos semanas seguidas, por lo que su uso debe ser juicioso (Beldon, 2014). Los apósitos que contienen antimicrobianos deben seleccionarse para proporcionar la máxima absorbencia y comodidad.

Productos de barrera

En la linforrea, la integridad de la piel se ve comprometida no solo por la hinchazón y el líquido, sino también por las enzimas que contiene el líquido, que pueden destruir el tejido sano (Adderley, 2010). Por ello, es necesario proteger la piel con productos que la aíslen del líquido. Los llamados productos de barrera se presentan en diversas formas, como cremas, sprays y barritas. La silicona desempeña un papel fundamental: forma una capa sobre la que se asienta el fluido, en lugar de descansar directamente sobre la piel. Las instrucciones de los fabricantes deben seguirse cuidadosamente para que la cantidad de producto aplicada sea suficiente para crear una barrera, pero que no impida la pérdida normal de vapor a través de la piel (Draelos, 2012).

Diuréticos

Tanto Al-Niaimi y Cox (2009) como Mortimer y Levick (2004) afirman que los diuréticos no suelen ser útiles en el manejo de la enfermedad linfovenosa. Keast et al. (2015) añaden que no hay respuesta, o es mínima, a los diuréticos en el edema crónico causado por la enfermedad linfovenosa. Sin embargo, la hinchazón de las extremidades inferiores y la pérdida de líquido pueden tener varias causas, como la enfermedad renal, el cáncer, el tratamiento farmacológico y la insuficiencia cardíaca (Keeley, 2008), y los diuréticos pueden ayudar a reducir el edema de las extremidades inferiores causado por la insuficiencia cardíaca (Khatib, 2011). Si la insuficiencia cardíaca es el problema subyacente y va más allá del tratamiento médico adecuado, la terapia de compresión puede estar contraindicada; solo debe utilizarse bajo la supervisión de un especialista hasta que se determine el flujo arterial a las extremidades (Top et al, 2009).

Cuestiones prácticas

En su estudio sobre el linfedema complejo, Morgan et al (2011) destacaron una relación entre la obesidad y el linfedema y el aumento de la incidencia de la linforrea. También exploraron cuestiones en torno a las creencias y la motivación de los pacientes para participar en sus planes de tratamiento. Este estudio se centró en el linfedema, pero el tratamiento del edema crónico implica muchas de las mismas cuestiones, especialmente en pacientes con extremidades pesadas y ya vulnerables.

Puede ser necesario un equipo especializado, como camillas terapéuticas, para tratar a los pacientes pesados. A veces se necesitan dos profesionales sanitarios para lavar al paciente, aplicar tratamientos tópicos y/o productos de barrera, vendar las extremidades y tratar la linforrea (Morgan et al, 2011). Las enfermeras deben estar preparadas para ofrecer «cuidados intensivos» para la pierna en las primeras etapas, lo que ayudará a evitar complicaciones y, en última instancia, será menos costoso y arriesgado que tener que manejar las piernas húmedas e hinchadas durante largos períodos.

Desde la perspectiva de la enfermería, el manejo del paciente consiste principalmente en el control del dolor (Lymphoedema Framework, 2006) y el manejo local del líquido. Si se utilizan diuréticos, los pacientes necesitarán apoyo adicional para gestionar el aumento de la producción de orina, tanto en términos de visitas adicionales al baño como de integridad de la piel; esto puede hacer que algunos pacientes sean reacios a tomar diuréticos. Los aspectos prácticos y las implicaciones deben discutirse con los pacientes cuando se planifica el tratamiento; registrar el progreso de la terapia puede ser útil para motivarlos (Cuadro 1).