Terminología
Para empezar, vamos a repasar la terminología utilizada para los fármacos que afectan a la transmisión adrenérgica.
Simpaticomiméticos: fármacos que actúan como los neurotransmisores liberados por el sistema nervioso simpático (como la norepinefrina y la epinefrina).
Esta clase de fármacos incluye:
- Simpatomiméticos de acción directa –> Fármacos que estimulan directamente los receptores α y β.
- Simpaticomiméticos de acción indirecta –> Fármacos que provocan la liberación de norepinefrina de las terminales nerviosas, o bloquean la captación del neurotransmisor.
- Simpaticomiméticos de acción mixta –> Fármacos que provocan la liberación de norepinefrina de las terminales nerviosas Y estimulan los receptores adrenérgicos.
Simpaticolíticos: fármacos que se oponen a las acciones del sistema nervioso simpático, como los antagonistas de los receptores α y β.
Cronótropos: fármacos que alteran la frecuencia cardíaca.
Esta clase de fármacos incluye:
- Cronótropos negativos –> Disminuyen la frecuencia cardíaca.
- Cronótropos positivos –> Aumentan la frecuencia cardíaca.
Inotrópicos: fármacos o agentes que afectan a la contracción del músculo cardíaco
Esta clase de fármacos incluye:
- Inótropos negativos –> Debilitan las contracciones cardíacas.
- Inotrópicos positivos –> Refuerzan las contracciones cardíacas.
Fármacos adrenérgicos utilizados en cardiología
Como se discutió en el módulo de Transmisión Adrenérgica, los fármacos que alteran la transmisión adrenérgica provocan un amplio espectro de cambios fisiológicos. A continuación se describen las acciones de los fármacos adrenérgicos más utilizados en cardiología. Los efectos descritos se limitan a los del sistema cardiovascular.
Ciertamente, en cardiología se utiliza una variedad de fármacos además de los que actúan sobre el sistema nervioso simpático, incluyendo diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, etc. Estos fármacos se tratarán más adelante en el curso y en cursos posteriores como el de bloqueo renal. El objetivo principal de este módulo es reforzar los principios de ciencia básica discutidos en las clases anteriores, discutiendo las acciones de ciertos fármacos adrenérgicos.
Simpaticomiméticos
Epinefrina
A dosis bajas, la epinefrina sirve principalmente como inotropo positivo y cronotropo. Sin embargo, las dosis de epinefrina que se suelen suministrar farmacológicamente son adecuadas para estimular tanto los receptores α como los β. Por lo tanto, las inyecciones sistémicas de epinefrina provocan un aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad (mediante la unión a los receptores β-1 cardíacos) y una vasoconstricción (mediante la unión a los receptores α-1 del músculo liso vascular). Sin embargo, el aumento de la resistencia periférica total producido por la administración de epinefrina es sólo modesto. Esto se debe a que grandes dosis de epinefrina activan tanto los receptores α-1 como los β-2 en las arteriolas musculares, y los efectos fisiológicos se compensan (la unión a los receptores α-1 promueve la vasoconstricción, mientras que la unión a los receptores β-2 promueve la vasodilatación).
La epinefrina sistémica suele administrarse antes de la reanimación cardiopulmonar (cuando hay bradicardia; parada cardíaca) o en pacientes con shock anafiláctico. También puede utilizarse en pacientes con fibrilación ventricular.
Norepinefrina
La principal diferencia en las acciones de las dosis farmacológicas de norepinefrina y epinefrina es que la epinefrina se une a los receptores β-2, mientras que la norepinefrina no. Ambos fármacos tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, pero la norepinefrina provoca un aumento mucho mayor de la resistencia periférica total. Dado que la poscarga aumenta precipitadamente tras la administración de norepinefrina, los aumentos del gasto cardíaco pueden ser limitados a pesar de los efectos estimulantes del fármaco sobre el corazón.
Debido a que la norepinefrina provoca aumentos bruscos de la presión arterial, su administración activa el reflejo barorreceptor. Esto disminuye los efectos del fármaco sobre el corazón, por lo que los efectos cronotrópicos se atenúan y el fármaco tiende a no inducir taquicardia.
La administración de norepinefrina no produce ninguno de los efectos fisiológicos asociados a los agonistas β-2, como la dilatación del músculo liso de las vías respiratorias. La norepinefrina sistémica se utiliza para tratar la hipotensión profunda.
Dopamina
Aunque la dopamina suele considerarse un neurotransmisor del sistema nervioso central, la dopamina también es producida y secretada por algunas células renales. La farmacología de la dopamina administrada sistémicamente es compleja. A bajas dosis, el fármaco se une principalmente a los receptores D1 del riñón, lo que provoca una vasodilatación renal y una disminución de la resistencia periférica total. El aumento del flujo sanguíneo renal dará lugar a un aumento de la diuresis y a una disminución de la retención de líquidos y del edema.
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En dosis mayores, la dopamina se une a los receptores β-1, produciendo efectos cardíacos. Curiosamente, dosis moderadas de dopamina tienen una acción inusual sobre el corazón: se produce un aumento selectivo de la fuerza de contracción miocárdica sin un efecto significativo sobre la frecuencia cardíaca. Las dosis altas de dopamina producen efectos tanto inotrópicos como cronotrópicos. Además, dosis elevadas de dopamina activan los receptores α-1, produciendo un aumento de la resistencia periférica total. |
La dopamina se ha utilizado para tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que estimula la función cardíaca a la vez que produce efectos renales que ayudan a eliminar la acumulación de líquido resultante del desajuste de bombeo entre los ventrículos izquierdo y derecho.
Isoproterenol
El isoproterenol se clasifica como un agonista β-adrenérgico no selectivo, ya que se une bien tanto a los receptores β-1 como a los β-2, pero tiene mayor sensibilidad para los receptores β-1. Por lo tanto, el isoproterenol tiene efectos cronotrópicos e inotrópicos, y también reduce la poscarga produciendo una vasodilatación de las arteriolas musculares (a través de acciones sobre los receptores β-2 en el músculo liso vascular). Por tanto, el isoproterenol es un fármaco ideal para tratar a los pacientes con una contractilidad miocárdica deficiente y una frecuencia cardíaca baja, pero con una resistencia periférica elevada. Clínicamente, se utiliza con mayor frecuencia por sus efectos cronotrópicos.
Dobutamina
La dobutamina se desarrolló como un análogo estructural del isoproterenol. A dosis farmacológicas, es un agonista β-1, pero a dosis muy altas también se une a los receptores β-2. Así, la dobutamina aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad, al tiempo que produce menos cambios en la resistencia periférica que el isoproterenol.
La dobutamina es un fármaco útil para tratar a los pacientes con baja contractilidad cardíaca debido a enfermedades orgánicas o procedimientos quirúrgicos. La dobutamina también se utiliza habitualmente en el ámbito hospitalario como agente de prueba de esfuerzo farmacológico para identificar la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, su uso está limitado por la propensión a producir taquicardia.
Clonidina
La clonidina es un agonista de los receptores α-2 que atraviesa la barrera hematoencefálica, y es particularmente eficaz en la unión al subtipo de receptores α-2 en el tronco cerebral. Como se señaló en el módulo de Transmisión Adrenérgica, los receptores α-2 se localizan en los terminales presinápticos de las neuronas noradrenérgicas, incluidos los de las neuronas que se proyectan a la médula ventrolateral rostral (RVLM). La unión de la clonidina a estos receptores presinápticos provoca una disminución de la liberación de norepinefrina en la sinapsis y, por tanto, una menor excitación de la neurona postsináptica. Por lo tanto, la clonidina produce una reducción de la actividad de las neuronas de la RVLM, una reducción de la actividad del sistema nervioso simpático y una reducción de la presión arterial. La clonidina se utiliza para reducir la presión arterial en pacientes resistentes a otros tratamientos hipertensivos. Dado que la clonidina actúa en el sistema nervioso central, también se ha utilizado para tratar a pacientes con diversos problemas neurológicos y psiquiátricos. La clonidina tiene efectos sedantes debido a sus acciones en el sistema nervioso, lo que constituye uno de los principales efectos secundarios del fármaco.
La clasificación de la clonidina como fármaco simpaticomimético puede cuestionarse, ya que no entra claramente en esta categoría. Aunque el fármaco es un agonista de los receptores adrenérgicos, su administración produce una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Algunos clasifican la clonidina como un simpaticolítico. La terminología no se aplica fácilmente a este fármaco en particular.
Fenilefrina
La fenilefrina es un agonista de los receptores α-1. La fenilefrina se utiliza habitualmente como vasopresor para aumentar la presión arterial en pacientes inestables con hipotensión. Dado que el fármaco produce un aumento repentino de la presión arterial, puede activar el reflejo barorreceptor, provocando así una disminución refleja de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
Simpaticolíticos
Prazosina / Doxazocina / Terazosina / Tamsulosina
Estos fármacos son antagonistas de los receptores α-1. Todos ellos disminuyen la presión arterial al provocar una vasodilatación periférica y reducir la resistencia periférica total. Sin embargo, como se ha comentado en el módulo de Transmisión Adrenérgica, el descenso inicial de la presión arterial producido por un antagonista de los receptores α-1 induce un aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad mediado por el reflejo barorreceptor, lo que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. Por lo tanto, estos fármacos son tratamientos de segunda línea para la hipertensión, pero se utilizan habitualmente para otras afecciones médicas como la hiperplasia prostática benigna.
Fenoxibenzamina / Fentolamina
Estos fármacos son antagonistas de los receptores α-1 y α-2. Tienen los mismos efectos vasodilatadores que los antagonistas selectivos de los receptores α-1, pero también bloquean los receptores α-2 presinápticos en la periferia, incluidos los de las fibras eferentes simpáticas del corazón. Como consecuencia, aumenta la liberación de norepinefrina de las terminales nerviosas simpáticas, ya que se bloquea la inhibición normal de retroalimentación presináptica mediada por el receptor α-2. Como se ha señalado anteriormente, los vasodilatadores inducen un aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad mediado por el reflejo barorreceptor. Los aumentos mediados por el reflejo en la frecuencia cardíaca y la contractilidad son mayores tras la administración de un antagonista combinado α-1 / α-2 que un antagonista selectivo α-1, ya que se libera más norepinefrina de los terminales postganglionares simpáticos en el corazón.
Otros fármacos
Los antagonistas de los receptores β (bloqueadores β) se utilizan habitualmente en cardiología para tratar la hipertensión, ya que disminuyen el gasto cardíaco al producir efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Estos fármacos se tratarán con gran detalle más adelante en el curso.
Revisión
La siguiente tabla resume las acciones de los fármacos tratados en este módulo.
| Fármaco | Agonista o Antagonista |
Receptores afectados | Efecto sobre la resistencia periférica total | Efecto cronotrópico | Efecto iotrópico | Otros Información | |||||
| Epinefrina | Agonista | β1 = β2 > | Disminución con dosis bajas; Modesto aumento con dosis altas | Positivo | Positivo | Menos aumento de la TPR que la norepinefrina | |||||
| Norepinefrina | Agonista | β1 >>> β2 | Aumento | Positivo | Produce un gran aumento de la poscarga; Los efectos cronotrópicos son atenuados por el reflejo barorreceptor; menos riesgo de taquicardia que otros beta-agonistas | ||||||
| Dopamina–dosis bajas | Agonista | Dopamina >> α | Disminución | Poco | Poco | Principalmente actúa en el riñón para aumentar el flujo sanguíneo renal | |||||
| Dopamina-.-dosis moderada | Disminución | Poco | Positiva | ||||||||
| Dopamina–dosis alta | Aumento | Positivo | Positivo | Isoproterenol | Agonista | β1 > β2 No α |
Disminución | Positivo | Positivo | ||
| Dobutamina | Agonista | β1 >>> α | Poco, pero una disminución a dosis altas | Positiva | Positiva | ||||||
| Fenilefrina | Agonista | Selectiva α1 | Aumento | Disminución | Disminución | Los efectos sobre corazón se deben al reflejo barorreceptor | |||||
| Clonidina | Agonista | Selectiva α2 (actúa en el tronco cerebral) | Disminución | Disminución | Disminución | Actúa en el sistema nervioso central; disminuye la actividad de las neuronas de la RVLM | |||||
| Prazosina | Antagonista | Selectivo α1 | Disminuye | Aumento | Aumento | Los efectos cronotrópicos e inotrópicos son a través de mecanismos de reflejo barorreceptor | Fenoxibenzamina | Antagonista |
Selectivo α |
Disminuye | Aumenta | Produce mayores efectos cronotrópicos e inotrópicos que la prazosina |