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El término Síndrome Cervical se utiliza para clasificar un grupo de casos que presenta síntomas y hallazgos clínicos definitivamente similares, cuyo factor causal es la irritación de las raíces nerviosas cervicales. Para interpretar adecuadamente este síndrome hay que conocer la anatomía y la mecánica de la columna cervical, el carácter segmentario de los nervios cervicales y la relación entre los nervios cervicales y el sistema nervioso simpático.

Las facetas de las vértebras cervicales están diseñadas de manera que es posible una gran amplitud de movimiento en todas las direcciones. Los forámenes por los que pasan las raíces nerviosas son canales óseos cuyos diámetros verticales son mayores que los diámetros anteroposteriores. La posición de las facetas cervicales impide más que una mínima alteración del diámetro vertical, pero permite cambios en el diámetro anteroposterior en las derivaciones mecánicas de la columna cervical. Las paredes posteriores de los forámenes están formadas por las apófisis articulares de las vértebras adyacentes, y las paredes anteriores y los pisos están formados por los surcos de las raíces de los arcos vertebrales (Fig. 1A). Las raíces nerviosas salen de la médula espinal en un ángulo que se aproxima a un ángulo recto, y llenan bastante bien los forámenes por los que pasan. Esto los hace muy vulnerables a la irritación de cualquier desorden mecánico de la columna cervical. La irritación de estos nervios se produce antes de que se dividan en ramas primarias anteriores y posteriores.

La distribución de los nervios cervicales es de carácter segmentario (Fig. 2) y existe una superposición definida del suministro de nervios a segmentos adyacentes en cualquier zona de la piel. La irritación de una raíz nerviosa puede causar dolor y parestesia en cualquier parte de la distribución segmentaria del nervio. Debido al fenómeno reflejo del dolor, la irritación dolorosa de un músculo puede causar dolor reflejo en cualquier lugar a lo largo de la distribución segmentaria del nervio o los nervios que irrigan ese músculo. La distribución segmentaria de las raíces nerviosas cervicales, su superposición sensorial y el fenómeno reflejo del dolor hacen que la localización exacta de la irritación de las raíces nerviosas sea algo difícil.

Las raíces nerviosas cervicales están compuestas únicamente por fibras motoras y sensoriales, en comparación con las raíces nerviosas torácicas y las dos lumbares superiores que contienen también ramas blancas comunicantes del sistema nervioso simpático. El sistema nervioso simpático tiene su conexión con las raíces nerviosas cervicales a través de los dos nervios torácicos superiores, que se unen a la parte cervical del tronco simpático a través de sus ramas primarias anteriores, y se dirigen hacia arriba a los ganglios cervicales. Las ramas grises comunicantes pasan de los ganglios simpáticos cervicales superiores a las ramas anteriores de los cuatro nervios cervicales superiores. Dos ramas grises comunicantes de los ganglios cervicales medios y dos de los ganglios cervicales inferiores pasan a las ramas anteriores de los cuatro nervios cervicales inferiores. Todos se distribuyen con las divisiones de los nervios cervicales. Otros ramos grises comunican directa o indirectamente con la mayoría de los nervios craneales, y las ramas periféricas pasan a la faringe, el corazón y las arterias de la cabeza, el cuello y los brazos. Las fibras postganglionares que invierten la arteria carótida interna dan ramas a los nervios craneales tercero, cuarto y quinto y abastecen la parte posterior de la órbita, el músculo dilatador de la pupila y el músculo liso del párpado superior. Otras fibras postganglionares llegan a la porción vestibular del oído a través del plexo que rodea la arteria vertebral y de las fibras que se extienden hasta la arteria basilar y su rama auditiva interna. La estimulación de las fibras postganglionares puede dar lugar a síntomas y hallazgos clínicos como: hinchazón y rigidez de los dedos, visión borrosa, ptosis del párpado, dilatación de la pupila y vértigo. Estos pueden parecer, para el observador casual, que no tienen ninguna relación con los otros síntomas y hallazgos clínicos asociados con la irritación de las raíces nerviosas cervicales.

La irritación de las raíces nerviosas cervicales se produce como resultado de alguna alteración mecánica en o alrededor de los agujeros intervertebrales. La causa más común de irritación es el movimiento anormal o la subluxación de las articulaciones de la columna cervical (Fig. 1B-C) que se produce como resultado de un esguince, estiramiento o relajación de las estructuras ligamentosas y capsulares. Otras causas son: rotura o protrusión de los discos intervertebrales, cambios hipertróficos y formación de osteofitos en o alrededor de los agujeros intervertebrales, hinchazón de las estructuras capsulares por reacciones inflamatorias y alérgicas o por hemorragias. Cualquier movimiento repentino del cuello sin vigilancia o cualquier relajación prolongada del cuello en una posición anormal puede causar una subluxación con bloqueo real de las facetas de un lado. Otros factores causales pueden ser la relajación de las estructuras de soporte de la columna cervical, que puede ser parte de un proceso general debido a una enfermedad o al aumento de la edad. Una mala postura con hombros marcadamente redondeados provoca un aumento de la hiperextensión del cuello y el desarrollo de subluxaciones posteriores de la columna cervical. El tipo de postura «suelta» predispone a la irritación de las raíces nerviosas. La brusquedad irreflexiva en el manejo de los pacientes cuando están bajo anestesia general ha sido responsable de la irritación de la raíz nerviosa cervical en muchos casos.

La irritación de la raíz nerviosa cervical puede producirse a cualquier edad, pero el mayor número de pacientes que buscan alivio de sus síntomas se encuentran en la tercera y cuarta décadas de la vida.

El tipo de lesión de latigazo, descrita por Davis, es responsable del mayor porcentaje de irritaciones de la raíz nerviosa cervical. Este tipo de lesión se produce por un movimiento brusco y enérgico del cuello en cualquier dirección con un retroceso repentino en la dirección opuesta. Estas lesiones provocan los típicos esguinces de diverso grado con subluxación de las apófisis articulares y estiramiento, desgarro o avulsión de las estructuras ligamentosas y capsulares, así como diversas hemorragias en las mismas. Los accidentes automovilísticos son los responsables del mayor número de estas lesiones. Sin embargo, las caídas, los golpes en la cabeza o la barbilla, un tirón brusco de los brazos y muchas otras lesiones aparentemente triviales pueden provocar un latigazo o un «estallido» repentino del cuello. Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o retrasarse semanas, meses o años. La lesión se considera insignificante por lo general, pero a medida que pasa el tiempo se produce un mayor estiramiento de las estructuras ligamentosas y capsulares que permite un movimiento más anormal o una subluxación de las articulaciones con las consiguientes irritaciones de las raíces nerviosas.

La rotura o protrusión de uno o más discos intervertebrales puede producirse en el momento de la lesión, o mucho más tarde como resultado de alguna lesión muy trivial en la medida en que la relajación del soporte ligamentoso y capsular hace que los discos sean más vulnerables a la rotura. La ruptura de los discos puede causar o no una irritación inmediata de las raíces nerviosas, dependiendo de la localización de la protuberancia o la hernia.

La cantidad de irritación, y por tanto los síntomas y los hallazgos clínicos, no dependen de la extensión de la alteración, ya que las alteraciones mínimas pueden causar síntomas mínimos. Las variaciones individuales en la mecánica implicada y en la tolerancia al dolor pueden explicar esto.

El diagnóstico de la irritación de la raíz nerviosa cervical se basa en la historia, los síntomas y los hallazgos clínicos y radiográficos.

Una historia cuidadosa revelará una lesión en el cuello que puede haber ocurrido inmediatamente antes de la aparición de los síntomas o semanas, meses o años antes. Por lo general, la lesión en sí tiene poca importancia para el paciente.

Un análisis de los historiales de cuatrocientos (400) casos con irritación de la raíz nerviosa cervical ha revelado que todos los casos pueden agruparse según sus síntomas. Cada caso se clasificará en una de las siguientes categorías:

1. Pacientes con síntomas agudos tras una lesión reciente.

2. Pacientes con síntomas crónicos de larga duración.

3. Pacientes con dolor agudo severo bien localizado que han tenido síntomas crónicos previos. En este grupo de casos, los síntomas agudos son causados por: la hiperextensión repentina del cuello, como al agacharse para cepillarse los dientes, lavarse la cara o recoger algo; el giro repentino de la cabeza, como al lanzar una pelota o cualquier otro objeto; y muchas otras actividades aparentemente sencillas, como estirarse hacia atrás, cogerse con la mano para evitar una caída o incluso darse la vuelta en la cama. Estos pacientes suelen tener un dolor intenso y repentino en la punta del hombro, que les hace pensar que éste se ha lesionado, o tienen un dolor intenso en el pecho o en los músculos de la parte posterior de la cintura escapular que se asemeja a la pleuresía. Muchos de ellos tienen una sensación de «desmayo»

Independientemente de la raíz o raíces nerviosas que puedan estar irritadas, todos los pacientes se quejan de cierta rigidez y dolor en el cuello. Muchos de ellos se quejan de una sensación de quemazón en la base del cuello o entre los hombros y de una sensación de chasquido cuando se gira la cabeza de cierta manera.

Si las raíces superiores, C2, C3 y C4, están irritadas pueden quejarse de dolores de cabeza occipitales, a menudo típicos de la migraña, con dolor que se irradia a los ojos y detrás de las orejas, visión borrosa, mareos y náuseas sobre todo al intentar acostarse, entumecimiento del lado del cuello, tensión y «nudos» en los músculos del cuello y los hombros, e hinchazón y rigidez de los dedos. Si la cuarta y quizás la quinta raíz nerviosa están irritadas, pueden quejarse de falta de aire, palpitaciones del corazón, dolor en el pecho y dolor localizado en los músculos entre el cuello y la articulación del hombro, o entre o alrededor de los omóplatos. La irritación de la quinta raíz nerviosa es la más común y otros síntomas son: dolor en la punta del hombro, en el centro del brazo, a veces cerca del codo en los músculos extensores del antebrazo, y entumecimiento y hormigueo en el pulgar y/o el dedo índice. La rigidez del hombro y/o la debilidad del brazo con incapacidad para peinarse, abrocharse un sujetador o alcanzar el bolsillo de la cadera son quejas frecuentes. La irritación de las raíces nerviosas sexta y séptima puede causar dolor en el hombro, el brazo, el antebrazo, la muñeca, el pecho y entumecimiento y hormigueo en los dedos índice, medio y quizás anular.

Todos o cualquiera de los síntomas pueden ser agudos o crónicos o intermitentes. Normalmente los síntomas son múltiples y los pacientes han sido tratados por neuritis, migraña, artritis, bursitis y fibrositis. Muchos de estos pacientes han sido tratados por enfermedades del corazón, es decir; «pseudo-angina pectoris».

En todos los casos los síntomas se agravan con ciertos movimientos y posiciones del cuello. Coser, leer, conducir un coche, o cualquier ocupación o placer que requiera mantener el cuello en flexión, hiperextensión, rotación o flexión lateral durante cualquier periodo de tiempo aumenta los síntomas. Los síntomas se agravan en las mujeres justo antes o durante la menstruación y en ambos sexos durante las infecciones de las vías respiratorias superiores y durante la tensión emocional y la fatiga. En la mayoría de los casos, los síntomas empeoran por la noche y los pacientes tienen dificultades para dormir. Muchos pacientes duermen con más de una almohada, lo que provoca la flexión del cuello. Algunos duermen sin almohada, lo que no deja ningún apoyo bajo el cuello, y otros duermen en posición prona, lo que requiere una marcada rotación del cuello. Todas estas posiciones, así como la relajación de las estructuras de soporte del cuello durante el sueño, tienden a agravar los síntomas.

Los hallazgos clínicos varían un poco con las raíces nerviosas involucradas, pero todos tienen ciertos hallazgos en común. Se encuentran zonas sensibles localizadas en cualquier parte de la distribución segmentaria de las raíces nerviosas que están irritadas. Todos los pacientes tienen cantidades variables de limitación del movimiento del cuello en la flexión lateral, la rotación, la flexión y la extensión, y todos tienen sensibilidad justo al lado de las apófisis espinosas del cuello en uno o ambos lados. Se encuentran zonas sensibles sobre el occipucio y detrás de las orejas cuando se irritan las raíces segunda, tercera y cuarta. La dilatación de la pupila y la ligera caída del párpado en el lado de la irritación están presentes en alrededor del cinco por ciento de estos casos. En la irritación de la cuarta raíz nerviosa son constantes las áreas mialgicas localizadas y los espasmos musculares en la cresta y la porción inferior del trapecio y en el músculo o tendón del supraespinoso. En la irritación de la quinta raíz nerviosa, estas zonas se encuentran en los músculos romboides, en la punta del hombro, en la inserción del deltoides y, con frecuencia, en los músculos extensores del antebrazo. A menudo se encuentra sensibilidad en la pared torácica anterior y lateral y sobre el esternón. En un veinte por ciento de los casos se producen diversos grados de limitación del movimiento glenohumeral en abducción y rotación interna y externa. Esto se debe al dolor y a una capsulitis adhesiva, que resulta de la reacción protectora prolongada de la inmovilización voluntaria. Muchos de estos pacientes desarrollan depósitos calcáreos en los tendones (normalmente el supraespinoso) del manguito musculotendinoso. El depósito de calcio en esta región se debe sin duda a los cambios circulatorios que se producen como consecuencia del espasmo muscular y la limitación del movimiento. Las parestesias sobre la distribución de la rama cutánea del nervio axilar se producen casi constantemente. Los reflejos del bíceps y del tríceps pueden estar alterados o ausentes en la irritación de la quinta, sexta y séptima raíz nerviosa, y puede haber, en un pequeño porcentaje de casos, parestesias irregulares del brazo, antebrazo, pulgar y dedos.

La presión sobre la raíz o raíces nerviosas implicadas y la prueba de compresión pueden reproducir el dolor radicular, pero no aportan mucha información adicional en lo que respecta al diagnóstico.

Cualquiera que sea el mecanismo causante de la irritación de la raíz nerviosa, los hallazgos clínicos son los mismos. Tal vez la electromiografía pueda ser de algún valor en la localización y diferenciación de los factores irritativos, pero el carácter segmentario de los nervios cervicales, el solapamiento sensorial y el fenómeno reflejo dificultan la localización exacta de la raíz o raíces nerviosas afectadas. El autor cree que la irritación de una sola raíz nerviosa se produce sólo en un pequeño porcentaje de casos, y que esto explica la multiplicidad de síntomas y hallazgos clínicos. Sin embargo, muchos de los hallazgos son difíciles de entender sobre la base de una explicación anatómica exacta, por ejemplo: ¿por qué la irritación de una inyección de novocaína sobre la cuarta raíz nerviosa debería causar dolor momentáneo u hormigueo en los dedos meñique y anular?

En todos los casos deberían realizarse radiografías de la columna cervical. El autor utiliza la técnica descrita por Davis. Se realizan tres vistas laterales con el paciente en posición vertical y con el tubo de rayos X a setenta y dos pulgadas del casete. Las radiografías se realizan con el paciente mirando al frente, con la barbilla sobre el pecho y con el cuello en hiperextensión (Fig. 3). La vista lateral recta revela la presencia de espasmos musculares de los músculos del cuello, como lo demuestra la desaparición de la curva normal hacia delante de la columna cervical (Fig. 3A) y, en algunos casos, una inversión segmentaria de la curva. El mentón en la vista de tórax revela subluxaciones hacia delante, y la vista en hiperextensión revela subluxaciones posteriores de los cuerpos de las vértebras (Fig. 3B-C). Hay que recordar, sin embargo, que la cantidad o la extensión de las subluxaciones no es indicativa de la cantidad o la extensión de la irritación de la raíz nerviosa. El autor opina que las subluxaciones en la columna cervical son anormales y se producen por estiramiento, desgarro o relajación indebida de las estructuras ligamentosas y capsulares.

(A) La lámina lateral recta muestra la pérdida de la curva normal hacia delante, el estrechamiento de los espacios intervertebrales entre C4 y C5 y C5 y C6, y el labio posterior de C5 y C6. (B) La vista en flexión hacia delante muestra la subluxación hacia delante de C2 sobre C3 y de C3 sobre C4. (C) La vista en hiperextensión muestra la subluxación posterior de C2 sobre C3 y de C3 sobre C4. Nótese la fijación de C4, C5 y C6 en todas las posiciones. El movimiento se produce por encima y por debajo de estas vértebras. (D) La vista oblicua muestra el estrechamiento anteroposterior de los agujeros intervertebrales entre C4 y C5, y C5 y C6.

Las subluxaciones simples se producen en un quince por ciento de los casos y aproximadamente la mitad de ellas se producen entre C4 y C5. Alrededor del ochenta y cinco por ciento de los casos muestran más de una subluxación y algunos de ellos muestran hasta cuatro subluxaciones.

Aproximadamente el cuarenta por ciento de los casos muestran un estrechamiento definitivo de uno o más espacios intervertebrales (Fig. 3). Esto es indicativo de rotura de discos, pero no hay forma de determinar a partir de las radiografías cuándo se produjeron las roturas. Los cambios hipertróficos, el labio marginal o la formación de osteofitos no indican el tiempo que ha estado presente una rotura discal, ni tampoco la edad del paciente. Estos cambios son iniciados por la alteración mecánica y, por razones psicológicas, no deben ser designados como artritis. La naturaleza sólo está haciendo un esfuerzo para superar la tensión mecánica y el esfuerzo al intentar inmovilizar las vértebras adyacentes. El autor ha observado que la fijación de las vértebras adyacentes a los discos estrechos es un hallazgo constante y que el movimiento y las subluxaciones se producen por encima o por debajo de estas vértebras (Fig. 3). La aparición de episodios agudos en la mayoría de estos casos se debe a una lesión o esguince reciente con irritación de la raíz nerviosa por encima o por debajo del nivel de las vértebras fijadas.

Las radiografías realizadas en posición oblicua dan información adicional sobre los forámenes (Fig. 3D). Se pueden demostrar los cambios hipertróficos o la formación de espolones que se proyectan en los forámenes intervertebrales, así como el estrechamiento anteroposterior de los forámenes. Las vistas oblicuas realizadas en flexión y en hiperextensión revelan qué posición provoca la mayor alteración o estrechamiento anteroposterior de los forámenes.

Las vistas anteroposteriores de la columna cervical aportan poca información añadida y deben realizarse a discreción del médico que las examine.

En el noventa por ciento de los pacientes que han dado como síntoma cefaleas occipitales o migraña, el autor ha encontrado subluxaciones de C2 sobre C3, y de C3 sobre C4 en el otro diez por ciento. Esto indica probablemente que la irritación de la tercera raíz nerviosa es responsable de la mayoría de los dolores de cabeza. Sin embargo, puede haber un factor simpático responsable de estas cefaleas debido a la irritación de las raíces nerviosas y a la estimulación refleja de las fibras postganglionares del ganglio cervical superior.

La gravedad y duración de los síntomas y los hallazgos clínicos y radiográficos rigen el tratamiento de estos casos. En cualquier caso el tratamiento debe ser individualizado. El tratamiento conservador o no quirúrgico dará los mejores resultados. Desde el principio, debe enseñarse al paciente que los síntomas pueden aliviarse con medidas bastante sencillas, pero que debe haber una adaptación de las actividades cotidianas a la alteración mecánica de su cuello.

Los pacientes que son atendidos inmediatamente después de una lesión en el cuello deben beneficiarse de algún tipo de inmovilización con collarín durante unas tres semanas. La figura 4 muestra el collarín que recientemente han utilizado a la perfección el autor y el Sr. Cecil Wren, fabricante de corsés. Si hay un bloqueo real de las facetas, debe inyectarse medio porcentaje de novocaína en las facetas afectadas. Puede ser necesario aplicar tracción con cabestro durante dos o cuatro días antes de aplicar el collarín. La aplicación correcta de la tracción es extremadamente importante. Las rodillas deben estar flexionadas y la parte superior del cuerpo elevada para evitar un tirón incómodo en los músculos abdominales. La línea de tracción debe ser recta y debe evitarse la flexión o la hiperextensión.

Soporte cervical de Celastic.

Los pacientes con síntomas subagudos y crónicos pueden requerir la inyección de novocaína en las zonas miálgicas para aliviar el dolor. La inyección puede realizarse en los músculos del cuello y sobre la raíz o raíces nerviosas implicadas. Las cefaleas occipitales pueden aliviarse inyectando sobre los nervios occipitales. La interrupción del reflejo del dolor con un anestésico local, si se hace correctamente, proporciona un alivio inmediato del dolor que dura días, semanas o meses. Puede haber un poco de dolor residual por la inyección durante 24 a 36 horas, pero los síntomas agudos desaparecerán enseguida. Los tratamientos de diatermia diarios o tres veces por semana ayudan a aliviar el dolor y el espasmo muscular.

Si la postura general es mala, las correas para los hombros suelen ser de gran valor para aliviar el dolor y las molestias. Deben enseñarse hábitos posturales correctos y los pacientes deben aprender la mecánica implicada para el alivio de los síntomas y la prevención de futuros ataques. Deben evitar mantener el cuello en flexión o hiperextensión durante mucho tiempo. Debe evitarse leer en la cama. Los atriles para mantener el material de lectura a la altura de los ojos, bajar las sillas de escritorio o elevar los escritorios, elevar o bajar el asiento del automóvil y muchos otros ajustes sencillos son de gran beneficio.

Debido a que muchos pacientes se quejaban del agravamiento de los síntomas mientras estaban en la cama, y a que la postura correcta al dormir es importante en el tratamiento de estos pacientes, el autor diseñó una almohada especial que ha sido el mayor complemento en el tratamiento. La almohada se adapta al contorno normal del cuello y mantiene el cuello recto mientras el paciente duerme (Figs. 5A-B, 6B′). La almohada convencional provoca la flexión del cuello (Fig. 6A-A′) y agrava los síntomas. En algunos casos, esta «almohada de contorno cervical» alivia los síntomas sin necesidad de otro tratamiento.

Nota la relajación completa y la posición recta del cuello en las posiciones (A) y (B).

(A) Almohada convencional. Obsérvese el pliegue profundo entre la barbilla y el cuello. (B) Almohada de contorno. (A′) Radiografía lateral realizada con la cabeza del paciente sobre una almohada convencional. (B′) Radiografía realizada con el cuello del paciente sobre una almohada de contorno.

La rigidez de hombros debe tratarse con inyecciones de novocaína, diatermia y fisioterapia intensiva. Sólo ocasionalmente es necesario manipular dichos hombros bajo anestesia general. La vitamina E administrada por vía intramuscular y el Tolserol por vía oral en los casos subagudos y crónicos alivian el espasmo o la tensión muscular en muchos casos.

El estrés y la tensión emocional deben eliminarse en todos los casos, si es posible.

No se puede insistir demasiado en la importancia de la investigación cervical en cualquier paciente con dolor de cabeza, cuello, pecho, hombros y brazos. El diagnóstico habitual de neuritis, bursitis, periartritis, miositis, fibrositis, miofascitis, pseudoangina de pecho y migraña no debe realizarse hasta que se haya descartado por completo la irritación de la raíz nerviosa cervical. Por lo general, estas afecciones son sólo manifestaciones de la irritación de la raíz nerviosa cervical.