DISCUSIÓN
La intoxicación por salicilatos puede producir una grave morbilidad y mortalidad tras una ingestión aguda accidental o intencionada, o una sobremedicación crónica. La absorción percutánea de salicilatos también puede producir intoxicación, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Antes de los antibióticos, los salicilatos tópicos se utilizaban ampliamente para tratar la sarna y el impétigo, y la toxicidad asociada a la absorción dérmica era frecuente. Una serie de casos informó de 13 muertes, 10 de ellas en niños, lo que corrobora el grave potencial de toxicidad asociado a esta vía.1 Una revisión de la literatura sobre salicilatos tópicos informó de 17 casos documentados de toxicidad asociada a enfermedades subyacentes, días hasta el diagnóstico y salicilato sérico.2 La psoriasis es la principal entidad que todavía se trata con salicilatos tópicos, y existen numerosos informes de casos que documentan la toxicidad.1,2 Otra vía de aplicación es con cremas deportivas utilizadas en la terapia de masaje para el dolor muscular. La necrosis cutánea local y la nefritis intersticial también se han asociado con estas cremas.2
Nuestro paciente experimentó convulsiones con un nivel de salicilato de 74,8 mg/dl y fue hemodializado inmediatamente después de su presentación, lo que debería haber disminuido su nivel de salicilato en suero. Sin embargo, su nivel sérico posterior fue de 82,6 mg/dl. A pesar del tratamiento agresivo con intubación, lavado gástrico, carbón vegetal, bicarbonato y diálisis, su nivel de salicilato siguió aumentando. Es probable que la penetración percutánea del salicilato haya contribuido a su aumento. No se hicieron esfuerzos para descontaminar su piel porque se pensó que era insignificante en ese momento.
El salicilato de metilo (aceite de gaulteria) contiene más salicilato que otros salicilatos; 5 ml de metilsalicilato equivalen a cinco comprimidos de aspirina (325 mg cada uno).
Los principales efectos de la toxicidad de los salicilatos son complejos e incluyen la estimulación directa del centro respiratorio del SNC, lo que conduce a una alcalosis respiratoria.Los salicilatos también desacoplan la fosforilación oxidativa a nivel celular, produciendo un aumento del ritmo metabólico. Los salicilatos también desacoplan la fosforilación oxidativa a nivel celular, produciendo un aumento de la tasa metabólica, lo que da lugar a un mayor consumo de oxígeno, utilización de glucosa y producción de calor.4 Los salicilatos inhiben el ciclo de Krebs y alteran el metabolismo de los lípidos y los aminoácidos, produciendo ácido láctico y cetonas, con la consiguiente acidosis metabólica.4 También interfieren en la hemostasia al dañar los hepatocitos e interferir en la síntesis de prostaglandinas. Estos efectos causan hiperpnea, taquipnea, taquicardia, fiebre, hemorragia e hipoglucemia, todo lo cual puede progresar posteriormente a un estado mental alterado y convulsiones.4,5
Los factores que afectan a la tasa de absorción percutánea del salicilato incluyen: el efecto del ácido salicílico en la epidermis, el estado patológico de la piel, el grado de hidratación del estrato córneo y los disolventes utilizados.1 Strakosch estudió los cambios histológicos de la piel causados por la aplicación de salicilato en concentraciones que iban del 1% al 15%.5 Sus estudios se realizaron en la piel normal de voluntarios. En el examen histológico, los hallazgos incluyeron hinchazón y exfoliación del estrato córneo. También demostró que la adición de 3% o 6% de azufre al 3% de salicilato aceleró la aparición de la hinchazón y la exfoliación del estrato córneo.6
Es probable que el compromiso de la epidermis, al exponer las células viables, sea un factor importante en la penetración percutánea de los salicilatos.7 Tanto en modelos animales como en sujetos humanos, la tasa de penetración percutánea del salicilato en varias bases de pomada se determinó midiendo la concentración sérica y la producción urinaria de salicilatos.8,9 Ambos estudios demostraron una absorción significativa del salicilato, especialmente en la base de pomada hidrofílica.
La gravedad de la toxicidad puede predecirse generalmente a partir de la cantidad de fármaco absorbida. La ingestión de menos de 150 mg/kg no suele asociarse a toxicidad sistémica; de 150 a 300 mg/kg puede producir síntomas leves o moderados de hiperpnea y alteraciones neurológicas (letargo y/o excitabilidad). Una dosis superior a 500 mg/kg de salicilato puede producir hiperpnea grave, coma y, ocasionalmente, convulsiones.10
Alrededor del 20% del salicilato se oxida en los tejidos y el 70% se excreta por los riñones.3 Dado que el metabolismo enzimático hepático se satura a medida que aumentan los niveles de salicilato, la excreción renal adquiere una importancia creciente como medio de eliminación.2,11,12 Por lo tanto, la insuficiencia renal o la insuficiencia renal contribuyen a una mayor acumulación de salicilato.
El tratamiento de la intoxicación aguda por salicilatos consiste en reducir la absorción adicional de salicilatos, mejorar la eliminación del fármaco y corregir los desequilibrios ácido-básicos, de líquidos y de electrolitos.El lavado gástrico no ha demostrado ser mejor que el carbón vegetal solo para reducir la toxicidad en una revisión basada en la evidencia.13 Es posible que se necesiten dosis adicionales de carbón activado para alcanzar la proporción deseada de 10:1 de tosalicilatos. Las dosis repetidas de carbón activado pueden mejorar la eliminación a través de la recirculación enteroentérica.14
La corrección rápida de la acidosis sistémica con bicarbonato sódico es fundamental para evitar la transferencia adicional de salicilato no unido al SNC. La alcalinización de la orina con bicarbonato sódico (2-3 mEq/kg de dosis de carga por vía intravenosa, y 2 mEq/kg cada 3-4 horas a partir de entonces para mantener un pH de la orina superior a 8) mejorará la excreción urinaria de salicilato y reducirá la vida media del suero.7,11 Una administración de fluidos demasiado vigorosa puede provocar edema pulmonar o edema cerebral. La diuresis osmótica o de fluidos no aumenta la excreción renal de salicilatos más que la alcalinización urinaria.12
La hemodiálisis es el método más eficaz para eliminar los salicilatos de la sangre. La diálisis es el tratamiento de elección en pacientes intoxicados por salicilatos que tienen trastornos renales, hepáticos o cardiovasculares graves, acidosis no corregible, comatosos, con convulsiones o que no responden a otros métodos de tratamiento.