Selección del procedimiento
Existe controversia respecto a la técnica quirúrgica adecuada para tratar la neuropatía cubital en el codo. Las numerosas técnicas descritas para tratar el síndrome del túnel cubital reflejan las opciones disponibles para tratar el nervio cubital a nivel del epicóndilo medial. En general, se pueden clasificar como descompresión in situ (abierta, por miniincisión o endoscópica) o transposición anterior (realizada mediante epicondilectomía medial, transposición subcutánea, transposición transmuscular o transposición submuscular). La descompresión in situ ha experimentado un aumento de la popularidad entre los cirujanos de EE.UU., aunque los informes más recientes sugieren tasas de recurrencia significativas. La evaluación de las pruebas disponibles indica que el mejor tratamiento para el síndrome del túnel cubital sigue sin estar claro.
La descompresión in situ del nervio cubital puede proporcionar beneficios en el paciente cuidadosamente seleccionado, pero se recomienda un amplio asesoramiento antes de la cirugía para discutir la frecuencia de los síntomas recurrentes, la frecuencia de la reoperación, y los resultados después de la cirugía de revisión si es necesario. Las ventajas teóricas de la descompresión in situ incluyen una recuperación más rápida debido a una disección menos extensa y un menor riesgo de complicaciones relacionadas con la herida. La ventaja teórica de preservar la vascularidad intrínseca y extrínseca ha sido refutada, ya que el flujo sanguíneo se mantiene para una relación diámetro-longitud de 1:63 dentro del nervio cubital cuando sólo la vascularidad intrínseca proximal está intacta . Además, un estudio clínico reciente no mostró ninguna diferencia en los resultados motores o sensoriales si se conservaba o no el pedículo vascular extrínseco del nervio cubital . Se ha informado de que la frecuencia de los síntomas persistentes y de la eventual transposición anterior es tan baja como el 7% a un año de seguimiento. Sin embargo, el mismo centro ha informado más recientemente de una tasa de revisión menos favorable del 19%, con el 77% de las revisiones realizadas en los dos años siguientes a la descompresión in situ. Los factores de riesgo para la cirugía de revisión después de la descompresión in situ incluyen la fractura o luxación previa del codo y la cirugía realizada en pacientes con síntomas leves y sin debilidad motora . Al evaluar los resultados después de la cirugía de revisión del túnel cubital en una investigación de casos y controles, los pacientes que se sometieron a la cirugía de revisión tenían más probabilidades de presentar una persistencia de los síntomas constantes (53 % de los pacientes) y peores resultados comunicados por los pacientes que los que se sometieron a la cirugía primaria . Los resultados de este estudio son especialmente relevantes para los pacientes sometidos a descompresión in situ del nervio cubital, ya que el 93 % de los pacientes de la cohorte de revisión se habían sometido previamente a una descompresión in situ . Los informes recientes relativos a la descompresión in situ nos hacen ser menos optimistas en cuanto a su papel en el tratamiento del síndrome del túnel cubital, sobre todo porque los resultados después de la revisión son peores que si se realiza una transposición anterior inicialmente.
Preferimos una técnica específica de transposición anterior transmuscular que ha proporcionado una mejora clínica fiable y duradera . Con la ayuda de un torniquete estéril, el cirujano realiza una incisión larga y longitudinal en línea con el curso del nervio cubital que se centra sobre la cara posterior del epicóndilo medial. Las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial (MABC) se identifican y se protegen cuidadosamente durante el procedimiento. En raras ocasiones, si estas ramas se lesionan inadvertidamente, el MABC se aplasta bien proximal al sitio neurotemático con una pinza hemostática y se transpone proximalmente y en profundidad al músculo para minimizar la aparición de un neuroma doloroso. Se identifican y liberan los puntos conocidos de compresión del nervio cubital. La inspección visual del nervio cubital en los puntos de compresión puede revelar la formación de un pseudoneuroma justo proximal al ligamento de Osborne y la ausencia de las bandas normales de Fontana a lo largo del epineuro externo. Durante la descompresión, se presta especial atención a la escisión del tabique intermuscular proximal y a la descompresión distal de la fascia flexora del cúbito. El tabique intermuscular distal (entre el flexor cubital inervado y la masa flexora/pronadora inervada por el mediano) debe extirparse. La experiencia con la cirugía de revisión del túnel cubital indica que este punto de atrapamiento distal es el punto más comúnmente descuidado de la compresión restante, ya que el nervio se mueve desde su posición nativa medial y por debajo de este tabique a su nueva posición transpuesta anteriormente . Mientras que el tabique intermuscular proximal está bien reconocido, el tabique intermuscular distal no lo está (Fig. 1a). Si no se extirpa este tabique distal, es casi seguro que se produzca un acodamiento del nervio cubital cuando se desplaza a su posición transpuesta. Se crea un colgajo de extensión en Z de la fascia que recubre la masa flexor-pronadora. Se extirpan las bandas fasciales compresivas dentro de la masa del músculo flexor-pronador. El nervio cubital descomprimido se transpone al lecho muscular transmuscular, comprobando varias veces si hay puntos residuales de compresión o acodamiento proximal y distal. La fascia flexor-pronadora alargada en Z se reaproxima con una o dos suturas, dejando intencionadamente una redundancia para evitar un nuevo punto de compresión iatrogénico (Fig. 1b). El torniquete se desinfla y se retira del campo quirúrgico. El cirujano palpa en el vértice proximal de la herida en busca de una arcada de la banda fascial de Struther en la parte media del braquio. Se presenta como una banda tendinosa discreta justo posterior y por debajo del nervio cubital, insertándose en el músculo tríceps. Si está presente, la incisión se extiende proximalmente y la banda fascial se divide bajo visualización directa. El autor principal ha observado que la arcada de Struther está situada más proximalmente de lo que generalmente se aprecia. Tras obtener meticulosamente la hemostasia, el autor principal prefiere colocar un drenaje quirúrgico y una bomba anestésica permanente. Se aplica anestesia local subcutánea y se cierra la herida en dos capas. Se coloca una férula posterior rígida con la muñeca en posición neutra, el codo flexionado y el antebrazo en pronación. La férula se retira 2 días después de la cirugía y se inicia la amplitud de movimiento activo del codo. Hemos comprobado que los principios más importantes de este procedimiento son preservar las ramas del MABC para evitar la formación de neuromas dolorosos, liberar completamente los lugares de compresión proximal y distal, extirpar las bandas fasciales compresivas dentro de la masa flexor-pronadora, reaproximar sin apretar la fascia flexor-pronadora, comprobar repetidamente la compresión proximal y distal o el acodamiento después de la transposición anterior del nervio, obtener una hemostasia meticulosa y un movimiento postoperatorio temprano. La falta de adherencia a cualquiera de estos principios comprometerá el resultado clínico.
Un tabique intermuscular distal entre la masa flexora/pronadora (anteriormente) y el flexor cubital del carpo (posteriormente). Si no se divide, este tabique (por encima de las tijeras de tenotomía) es un punto potencial de nueva compresión después de la transposición anterior del nervio cubital. b Transposición transmuscular anterior del nervio cubital completada. Obsérvese la reaproximación suelta de la fascia flexor-pronador alargada en Z – hay una redundancia intencionada para evitar crear un nuevo punto de compresión iatrogénica
Creemos que dos de los errores más comunes (y comúnmente no reconocidos) con las transposiciones subcutáneas y submusculares son (1) el acodamiento del nervio transpuesto en el tabique intermuscular distal entre la masa flexor-pronador y la FCU y (2) no avanzar estos músculos distalmente. Los adelantamos un centímetro completo para que el nervio no se doble distalmente en su posición transpuesta.
Con respecto al tratamiento quirúrgico de la compresión del nervio cubital en el canal de Guyon, hay menos controversia que el manejo del síndrome del túnel cubital. Sin embargo, creemos que está infravalorado en los pacientes con síndrome del túnel cubital concurrente. Aunque la descompresión efectiva se consigue siguiendo los principios quirúrgicos, la experiencia del autor principal en la realización de la cirugía de revisión ha proporcionado varias «perlas» que son útiles para garantizar una descompresión adecuada. Un punto de compresión proximal infravalorado es la fascia antebraquial distal. Esta capa compresiva no puede liberarse sin extender la incisión proximalmente a través del pliegue de la muñeca. Otro componente crítico de una liberación completa es la descompresión de la rama motora profunda del nervio cubital. La rama motora profunda no puede visualizarse hasta que se libere el borde anterior de los músculos hipotenares. Hay dos maneras de asegurarse de que la rama motora profunda se ha descomprimido por completo: la visualización del borde anterior de los músculos hipotenares movilizando el haz neurovascular medialmente a nivel del gancho del martillo y la visualización del tendón profundo del dedo meñique en el extremo distal de la liberación. Siguiendo estos principios, el cirujano puede estar seguro de que el canal de Guyon está adecuadamente descomprimido.
Una evaluación preoperatoria cuidadosa utilizando la prueba de colapso jerárquico del rasguño, la presencia de desgaste intrínseco, la incapacidad de cruzar los dedos, el signo de Froment positivo y las pruebas de electrodiagnóstico son útiles para determinar si está justificada la descompresión simultánea del túnel cubital y del canal de Guyon. La autora principal ha observado un aumento de la liberación concomitante en su práctica a medida que ha evolucionado su comprensión de la neuropatía cubital, y más de la mitad de sus pacientes se someten a la liberación en ambos sitios.
Para los casos de pérdida axonal avanzada asociada a una neuropatía cubital prolongada, la autora principal ha informado del éxito de complementar la recuperación del nervio cubital con una transferencia nerviosa «supercargada» de extremo a extremo (SETS). Además de la descompresión del nervio cubital en el túnel cubital y el canal de Guyon, la rama del nervio interóseo anterior terminal al pronador cuadrado se transfiere al lado de la rama motora profunda del nervio cubital. La regeneración axonal atribuible a la transferencia del nervio SETS puede esperarse entre 4 y 7 meses después de la cirugía, lo que puede ser útil para comenzar a reinervar los músculos intrínsecos cubitales mientras se espera la regeneración axonal del nervio cubital más proximal en el codo después de la descompresión. De hecho, la mayor mejoría en la fuerza de pellizco y del primer interóseo dorsal se observa durante el primer periodo de reinervación en el que se espera que la transferencia del nervio SETS sea más útil . La revisión cuidadosa de los estudios electrodiagnósticos preoperatorios es fundamental para garantizar la selección adecuada de los pacientes para la transferencia del nervio SETS. La evaluación clínica y, si es necesario, electrodiagnóstica del nervio mediano y del nervio interóseo anterior debe garantizar la presencia de un nervio donante normal. La transferencia del nervio SETS sólo se realiza si el EMG muestra fibrilaciones en los intrínsecos inervados por el cubital (lo que indica una denervación reciente, refleja la capacidad del músculo para reinervarse y sugiere la presencia de algunas fibras funcionales del nervio cubital). Además de la presencia de fibrilaciones, los candidatos ideales para la transferencia del nervio SETS tienen potenciales de acción muscular compuestos (PCM) de baja amplitud (lo que refleja la gravedad de la afectación axonal). La ausencia de fibrilaciones y de CMAPs para los músculos inervados por el cúbito se asoció con una recuperación nula o escasa de la fuerza motora clínicamente aparente tras la transferencia del nervio SETS, lo que sugiere que la gravedad de la enfermedad estaba demasiado avanzada en estos pacientes para que la transferencia del nervio SETS aportara beneficios. Los CMAP con buena amplitud incluso en presencia de una pérdida de conducción grave sugieren que es probable que se produzca una reinervación después de la cirugía de descompresión o transposición sin que se complemente con la transferencia del nervio SETS. En estos casos de atrofia intrínseca cubital y debilidad con buenas amplitudes, la liberación en el canal de Guyon se realizará concomitantemente con la cirugía del túnel cubital. También hemos tenido una experiencia favorable en la realización de una tenodesis de lado a lado de los tendones profundos inervados por el cubital al tendón del tercer profundo inervado por el mediano mientras se espera la recuperación tras la descompresión de la neuropatía cubital en el codo.