DISCUSIÓN
Aquí estimamos los costes financieros a corto plazo del tratamiento de un paciente con crisis de miastenia gravis (MGC) con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) frente al intercambio de plasma (PLEX). A través de esta investigación, identificamos varias variables clave que desempeñan un papel importante en la determinación de los costes financieros globales de estas dos terapias eficaces contra la MGC. Según nuestro modelo, descubrimos que el uso de IGIV para las crisis de miastenia gravis es una terapia que minimiza más los costes en comparación con el intercambio de plasma. Aunque otros estudios han evaluado retrospectivamente el coste del tratamiento de la MGC, hasta donde saben los autores, éste es el primero en realizar sistemáticamente un análisis de sensibilidad para determinar qué variables tienen el mayor impacto en el coste relativo del PLEX y la IGIV para la MGC. La identificación de las variables críticas del coste de la MGC tiene el potencial de 1) Reducir el coste de la atención a los pacientes con MGC; 2) Identificar mecanismos para reducir la carga de costes de la IGIV y la PLEX; y, 3) Ayudar a los clínicos que deben seleccionar una terapia para la MGC en los casos en los que un tratamiento no está claramente indicado desde el punto de vista clínico sobre el otro.
La discrepancia en el coste entre la IGIV y la PLEX se debió en gran medida a la prolongación de las estancias en la UCI y en el hospital asociadas al intercambio de plasma, y al elevado coste de la realización de intercambios de plasma y de la compra de albúmina. En 2010, un estudio retrospectivo de pacientes con MGC sugirió que podría haber un beneficio en cuanto a costes por el uso de IGIV para la MGC; los resultados de nuestro estudio apoyan estos hallazgos. 12
Clinicamente, se ha demostrado que el intercambio de plasma proporciona un beneficio a corto plazo en series de casos de pacientes con miastenia, especialmente aquellos en crisis.4 En 2000, 79 de 94 pacientes con miastenia gravis recibieron intercambio de plasma por mal control clínico, preparación prequirúrgica o crisis, y todos los grupos demostraron una mejora en las puntuaciones musculares.5,6
De forma similar, se ha demostrado que la IGIV tiene un beneficio clínico a corto plazo para la miastenia gravis progresiva. Se administró IGIV o dextrosa intravenosa a 51 pacientes con miastenia gravis que empeoraba. A los 14 y 28 días, los pacientes que recibieron IGIV presentaron una mejora clínica en sus puntuaciones de discapacidad en comparación con la dextrosa.7
Aunque tanto la IGIV como el PLEX han demostrado ser beneficiosos para la MGC, los ensayos de comparación no han podido demostrar una gran diferencia clínica entre estas dos terapias. En 1997, Gajdos et al. estudiaron a 87 pacientes con exacerbaciones de miastenia gravis. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a intercambio de plasma o IGIV. No hubo ninguna diferencia estadística en las puntuaciones musculares después de 14 días entre estos dos grupos.9 En 2001, un ensayo cruzado de 12 pacientes no mostró ninguna diferencia en la puntuación clínica cuantificada de la MG entre el intercambio de plasma y la IGIV después de una y 4 semanas; sin embargo, ambas terapias demostraron mejoras con respecto a la línea de base en la marca de 4 semanas.10 Aunque la selección de una terapia para la MGC nunca debe determinarse únicamente en función del coste, su consideración en situaciones de equilibrio clínico puede estar justificada.
Uno de los principales componentes comparativos del coste fue la duración de la estancia en el hospital y en la UCI. Hasta donde saben los autores, sólo hay tres estudios que comparan las estancias hospitalarias de la IGIV y el intercambio de plasma en esta población.8,11,12 Sólo uno de estos estudios informó adecuadamente de los tiempos de estancia en la UCI y en el hospital para los pacientes con MGC que recibieron PLEX e IGIV y ninguno de estos estudios fue aleatorizado. Los datos de este estudio documentaron 54 casos de MGC de cuatro centros universitarios (Emory University Hospital, Medical College of Virginia, Johns Hopkins Hospital y Medical College of Wisconsin) entre los años 1990 y 1997.11 Aunque se puede suponer que el uso de IGIV puede estar asociado a estancias hospitalarias más cortas, puede que no sea así y debe investigarse más a fondo en futuros estudios. Es posible que las fechas de los estudios, la ubicación geográfica y la política hospitalaria (algunos centros exigen que los pacientes que reciben PLEX sean monitorizados en un entorno de UCI) desempeñen un papel en los tiempos de estancia hospitalaria notificados. Aunque los pacientes con IGIV tuvieron estadísticamente una menor estancia en la UCI, no conocemos el proceso de decisión en el que los pacientes fueron asignados a la IGIV en lugar de a la PLEX. Es posible que los pacientes más «enfermos» recibieran una terapia en lugar de la otra. De hecho, en el estudio de Qureshi, 18/28 (64%) de los pacientes de PLEX fueron intubados antes de iniciar la terapia en comparación con 15/26 (58%) de los pacientes de IGIV. Sin embargo, tras el inicio de la terapia, 5/10 (50%) de los pacientes de PLEX estaban intubados en comparación con sólo 4/11 (36%) de los pacientes de IGIV. 11 Es probable que la administración de la terapia también desempeñe un papel en las estancias de hospitalización más prolongadas asociadas al PLEX. En los estudios de Qureshi y Murthy, el PLEX se administró durante 5-6 ciclos en días alternos, mientras que la IGIV se administró diariamente durante un total de 5 días. 8,11 Los esquemas de dosificación de la IGIV y del PLEX pueden variar. Estos esquemas de dosificación probablemente desempeñaron un papel clave en las estancias hospitalarias más largas notificadas con PLEX y pueden ser una variable modificadora de los costes que debe evaluarse en futuros estudios.
Las limitaciones de este estudio son similares a las de cualquier estudio que evalúe una enfermedad rara utilizando datos históricos. La asignación de costes al tratamiento de complicaciones específicas puede conducir a la variabilidad de los costes. El estándar de atención para tratar los efectos secundarios varía entre los clínicos y los centros. Los protocolos y fórmulas utilizados en este estudio representan la literatura revisada y el mejor criterio de los autores para una atención clínica adecuada. Hay que tener en cuenta que los perfiles de efectos secundarios de la IGIV y del PLEX se tomaron de estudios prospectivos realizados en años diferentes.13,14 Aunque no se espera que los efectos secundarios cambien notablemente con el tiempo, es ciertamente posible que lo hagan. Además, dos efectos secundarios conocidos de la IGIV, a saber, la trombosis venosa profunda y la meningitis aséptica, no fueron reportados en el documento sobre los efectos secundarios de la IGIV, y en este estudio se utilizó un esquema de dos días de dosificación. Los regímenes de IGIV que duran de dos a cinco días se utilizan habitualmente. Del mismo modo, el neumotórax durante la colocación de la línea para el PLEX no se produjo en el documento de Gajdos; aunque esto puede ocurrir periódicamente.
Los costes específicos exactos de ciertos efectos secundarios (a saber, el accidente cerebrovascular) no se conocen bien en la población de MGC. La estimación de Sullivan se utilizó posteriormente para estimar el coste del ictus inducido por la IGIV.17 Otros costes, como el tratamiento del sarpullido, se excluyeron del análisis de costes global, ya que suelen producirse fuera de la hospitalización aguda y producen una carga de costes comparativamente baja. Para otros costes de tratamiento (como para el dolor de cabeza y el aumento de los niveles de creatinina) se utilizó nuestra mejor estimación del coste del tratamiento; sin embargo, se reconoce plenamente que en algunos casos la gravedad de un efecto secundario puede requerir diversas estrategias de gestión que superen los costes base que asignamos. En cuanto a otros costes, éstos representan los procedimientos de facturación locales, los costes de los medicamentos y las marcas utilizadas en un centro terciario del norte del estado de Nueva York. Estos costes pueden variar entre centros y ubicaciones geográficas.
Se utilizaron algunas suposiciones básicas para nuestro modelo. Se asumió que los pacientes experimentarían un efecto secundario o ningún efecto secundario. Aunque la literatura no cita adecuadamente el porcentaje de pacientes de MGC que tienen más de un efecto secundario, esto podría ocurrir potencialmente en una población en crisis. Es poco probable que esta suposición afectara al resultado final de forma significativa, ya que el análisis pormenorizado demostró que el coste de los efectos secundarios de cada terapia era marginal en comparación con otros costes declarados. En última instancia, se necesitarán estudios adicionales para conocer la incidencia y prevalencia exactas de los efectos secundarios asociados al tratamiento de los pacientes con MGC.
Las variables identificadas a través del análisis de sensibilidad reflejan algunos puntos clave de nuestra investigación. Los principales costes de las terapias de crisis dependen en gran medida del número de intercambios, del tiempo medio en la UCI y en el hospital, de la masa de pacientes, así como del coste de los intercambios, la albúmina y la IGIV. Es posible que a medida que el coste de los intercambios o de la albúmina disminuya, o que se utilicen más venas periféricas para la PLEX en lugar de catéteres venosos centrales, el intercambio de plasma se convierta en una opción menos costosa. Del mismo modo, también es posible que a medida que los métodos utilizados para la extracción de IGIV se vuelvan más eficientes, el coste de esta terapia disminuya. Los efectos del mercado nacional e internacional sobre estos productos y servicios también podrían afectar en última instancia a los costes del tratamiento. En la actualidad, la evaluación de costes a corto plazo favorece a la IGIV; sin embargo, si en el futuro se descubre que el intercambio de plasma reduce drásticamente las estancias en la UCI y en el hospital con respecto a la IGIV (un hallazgo que no está claramente respaldado por estudios anteriores), la comparación de costes entre estas dos terapias cambiaría. Además, el marco temporal de esta investigación se concentró sólo en la visita inmediata del paciente al hospital. Es posible que haya una diferencia en las tasas de reingreso por pérdida de control de la miastenia en función del tipo de tratamiento recibido. Una mayor tasa de reingreso con la IGIV cambiaría sin duda el análisis de costes global de esta terapia. Serán útiles estudios prospectivos adicionales para comparar el coste social ampliado y, lo que es más importante, la eficacia a largo plazo de la IGIV frente a la PLEX para los pacientes con MGC.