Discusión
Hasta donde sabemos, éste es el primer informe de diferencias bilaterales en la DMO del cuello del fémur en individuos ambulatorios con esclerosis múltiple que informan de paresia de las extremidades inferiores. Nuestros hallazgos son similares a los observados en individuos con posibles trastornos unilaterales de la cadera como la osteoartritis, la artritis reumatoide y la hemiplejía.13-15 La diferencia en la densidad ósea observada entre las caderas puede estar relacionada con un remodelado óseo atípico asociado a un estado de carga bajo o inusual, debilidad muscular y atrofia. Además, factores como el uso de glucocorticoides, la discapacidad, la duración de la enfermedad, la baja exposición a la luz solar, la ingesta dietética comprometida de calcio y vitamina D, y los efectos secundarios de la medicación pueden haber contribuido a las diferencias observadas en la DMO de los individuos con EM.3 Otros factores resultantes de los procesos de la enfermedad de la EM también pueden influir en la DMO. Por ejemplo, citoquinas comunes como la interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la IL-6 y la IL-11, que desempeñan un papel en la patogénesis de la EM, también pueden estar implicadas en el desarrollo de la osteoporosis.18,19
En el ámbito clínico, los procedimientos de cribado de la salud ósea y del riesgo de fractura suelen incluir evaluaciones de la DMO de la columna lumbar y del fémur proximal unilateral.20 La justificación de la evaluación de una sola cadera se basa en los datos que indican una diferencia insignificante en la densidad ósea entre la cadera derecha y la izquierda o entre la dominante y la no dominante.9,10,21,22 Sin embargo, en una muestra de 3012 mujeres blancas mayores de 50 años, se observaron diferencias entre la izquierda y la derecha de las caderas, incluido el cuello del fémur, que podrían haber dado lugar a que el 2% de las participantes corriera el riesgo de sufrir una clasificación errónea de la osteopatía (basada en la clasificación de la puntuación T).23 En el estudio actual, casi el 13% de los participantes podrían haber sido clasificados erróneamente o haber experimentado una pérdida ósea no detectada si no se hubiera escaneado la extremidad más parética.
Las directrices convencionales de cribado de la salud ósea establecidas por la Organización Mundial de la Salud y la National Osteoporotic Foundation recomiendan que las mujeres mayores de 65 años y las personas (hombres y mujeres) con mayor riesgo de pérdida ósea se sometan a pruebas de densidad ósea.17 Las personas con mayor riesgo son las que padecen demencia, mala salud, caídas recientes, inmovilización prolongada, tabaquismo, consumo de alcohol de 3 o más unidades al día, bajo peso corporal, glándula tiroidea hiperactiva o hipoactiva, fragilidad fractura en un familiar de primer grado, deficiencia de estrógenos de inicio temprano (<45 años), inactividad física, una enfermedad o afección que pueda causar pérdida ósea (como la artritis reumatoidea o la anorexia nerviosa) y el uso de esteroides durante más de 3 meses.17 No está tan claro si se considera que la paresia de las extremidades inferiores o el hecho de padecer una enfermedad neurológica aumentan el riesgo de pérdida ósea en los individuos que siguen siendo ambulantes.
Se ha sugerido que los individuos que sobreviven a una fractura de cadera tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor de sufrir una fractura en el futuro,24 con una probabilidad entre el 5% y el 10% de sufrir otra fractura de cadera en el plazo de 1 año.25 Nilsagard y sus colegas26 observaron que el 63% de los individuos ambulatorios con esclerosis múltiple informaron de caídas durante las actividades normales de la vida diaria y tuvieron una tasa de fracturas del 2,6% durante un período de estudio de 3 meses. En una cohorte de mujeres residentes en la comunidad de 65 años o más con una fractura de cadera reciente, la pérdida media de la DMO del cuello del fémur fue del 2,1% a los 2 meses, del 2,5% a los 6 meses y del 4,6% a los 12 meses, con una pérdida del 6% de la masa magra y un aumento del 3,6% de la grasa corporal al año. La pérdida tanto de densidad ósea como de masa muscular aumenta el riesgo de nuevas fracturas.27
El cribado precoz de la DMO sigue estando infrautilizado en las personas con EM a pesar de la evidencia de una menor DMO y un elevado riesgo de caídas en esta población en comparación con la población general. Debido a la falta de directrices y consenso, Hearn y Silber3 propusieron un algoritmo para el cribado y el tratamiento de la osteoporosis en personas con EM, con las siguientes recomendaciones: 1) los individuos con sospecha de riesgo de deficiencia de vitamina D y calcio deben someterse a una revisión de su estado y prescribir suplementos si es necesario; 2) las mujeres posmenopáusicas deben someterse a una exploración rutinaria y recibir el tratamiento correspondiente si se detecta una DMO baja; y 3) las puntuaciones de la escala de estado de discapacidad (EDSS) deben utilizarse como indicador para el cribado en todos los demás individuos. Dado que la pérdida de DMO se ha correlacionado con la pérdida de la deambulación independiente (puntuaciones de la EDSS de 7 o más),5,28 Hearn y Silber3 propusieron una puntuación de la EDSS de 6 o más como umbral a partir del cual todos los pacientes deberían someterse a una exploración DXA de forma rutinaria. Sin embargo, no recomendaron la exploración bilateral de la cadera.
La aplicación de los protocolos convencionales de cribado de la salud ósea puede dar lugar a que algunas personas con una salud ósea comprometida sean clasificadas erróneamente, lo que puede dar lugar a que no se tomen medidas preventivas para minimizar la pérdida ósea. Teniendo en cuenta los elevados costes personales y económicos asociados a la osteoporosis y las fracturas, la aplicación de estrategias en una fase temprana de la enfermedad para minimizar la pérdida ósea puede tener importantes beneficios a largo plazo. Además de los agentes farmacológicos que pueden atenuar la pérdida ósea, las intervenciones terapéuticas no farmacológicas con potencial para mejorar la DMO incluyen la actividad física y el ejercicio, especialmente las actividades con peso y el entrenamiento de resistencia. Estos enfoques podrían desempeñar un papel importante en un plan de salud integral para las personas con EM, reduciendo la discapacidad. Se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza mejora la densidad ósea o limita el descenso de la densidad ósea tanto en personas mayores como en jóvenes.29-33 En un estudio de adultos mayores (de 50 a 73 años) que realizaban ejercicios de alto impacto diseñados específicamente para cargar el fémur proximal, Welsh y Rutherford31 observaron un aumento del 1,57% en la DMO del cuello del fémur junto con un aumento del 5,4% en la fuerza del cuádriceps, lo que demuestra que el entrenamiento de fuerza tiene el potencial de mejorar la DMO. Por el contrario, algunos investigadores han informado de un impacto escaso o nulo del entrenamiento de resistencia en la densidad ósea.34,35 Por ejemplo, en un estudio con mujeres premenopáusicas que participaron en una rutina de entrenamiento de resistencia de la parte inferior del cuerpo, se observaron aumentos en la masa muscular magra sin cambios asociados en la DMO.35 Sin embargo, la falta de aleatorización y las diferencias en el peso y la grasa corporal al comienzo del estudio hacen que los resultados sean difíciles de interpretar. El impacto del entrenamiento de fuerza en la salud ósea de las personas con EM que presentan paresia de las extremidades inferiores requiere más investigación, teniendo en cuenta que la sintomatología es muy variable en los distintos individuos, especialmente en aquellos con enfermedades que pueden comprometer el rendimiento de los músculos esqueléticos. Además de la rehabilitación y las posibles intervenciones farmacológicas, proporcionar información y orientación completas a las personas con EM y sus familias sobre la DMO puede ayudar a optimizar la salud y la calidad de vida a largo plazo.
Aunque los resultados de este estudio proporcionan nueva información relacionada con la DMO en personas con EM, el estudio tiene algunas limitaciones. Estas incluyen el tamaño relativamente pequeño de la muestra, la participación de sólo individuos ambulatorios con enfermedad remitente-recurrente, la falta de datos sobre la ingesta de nutrientes y la exposición a la luz solar, el uso de autoinformes para identificar las extremidades paréticas y la ausencia de un grupo de control emparejado para la comparación. Los datos sobre la fuerza de las extremidades inferiores no se incluyeron en este estudio debido a un fallo imprevisto del equipo, lo que limitó la cantidad y la calidad de esos datos. La posibilidad de analizar también la relación entre la fuerza muscular y la DMO habría ofrecido más información sobre el fenómeno de la asimetría bilateral. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos pueden facilitar el desarrollo de directrices de cribado y educación en salud ósea para personas con EM.