Discusión
El dolor crónico suele definirse como el dolor que dura más allá de la duración ordinaria del tiempo que necesita un insulto o lesión en el cuerpo para curarse. El dolor se define como crónico cuando su duración es de 3 a 6 semanas; cuando la duración es menor el dolor se considera agudo. La diferencia entre el dolor agudo y el crónico es de gran importancia, ya que el dolor agudo puede ser un presagio de una afección grave y los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento pueden conducir a un resultado desfavorable.
Los pacientes con diabetes, al igual que los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos, pueden presentar causas menos comunes de dolor abdominal. Por razones mnemotécnicas, es más fácil considerar las causas de dolor abdominal siguiendo la secuencia anatómica de la cabeza a los pies, en primer lugar, y considerar las causas de dolor encontradas en poblaciones especiales y las causas raras, en segundo lugar.
Para empezar, los pacientes diabéticos pueden presentar un dolor percibido como originado en la zona abdominal, mientras que la enfermedad primaria se localiza en sitios extraabdominales. Un ejemplo de ello es el dolor neuropático debido a la infección por el virus del herpes zóster que afecta a los dermatomas torácicos (neuralgia posherpética), que puede diagnosticarse erróneamente si la historia y la exploración clínica no son detalladas. La angina de pecho puede presentarse como NAC, especialmente en el periodo postprandial. La neumonía que afecta a los lóbulos inferiores del pulmón, acompañada o no de derrame pleurítico, puede ser otra causa de dolor abdominal, presumiblemente relacionado con la irritación diafragmática.
Los síntomas gastrointestinales (GI) son más comunes en los pacientes con diabetes y a menudo reflejan la neuropatía autonómica diabética GI . Sin embargo, es más probable que los síntomas se deban a otros factores que a la desregulación autonómica . La disfunción esofágica, definida como un trastorno del peristaltismo y/o una función anormal del esfínter esofágico inferior, es una causa común de dolor abdominal superior postprandial. La gastroparesia diabética, acompañada de pilorospasmo, puede ser otra causa de dolor abdominal superior en el estado postprandial; las náuseas, los vómitos, la saciedad y la plenitud precoces, la anorexia y las molestias epigástricas suelen acompañar a esta complicación. En estos casos, la enfermedad de úlcera péptica y sus complicaciones, así como la estenosis pilórica, deben considerarse en el diagnóstico diferencial y la endoscopia gastrointestinal superior está justificada. El retraso en el vaciado gástrico tras el consumo de alimentos sólidos radiomarcados y los estudios manométricos confirman el diagnóstico de gastroparesia diabeticorum . La dispepsia se define como un dolor o malestar abdominal persistente o recurrente en la parte superior del abdomen. La dispepsia es frecuente en la población general y el diagnóstico se realiza cuando se excluyen otras causas de dolor abdominal.
La atonía y el agrandamiento de la vesícula biliar se encuentran a menudo en pacientes diabéticos. La colelitiasis, la disquinesia biliar, la obstrucción prolongada o recurrente del conducto cístico que conduce a la colangitis, la inflamación o la infección, deben considerarse en el diagnóstico diferencial. El tratamiento prolongado con cefalosporinas de tercera generación puede provocar la formación de cálculos biliares. Los pacientes diabéticos hospitalizados por pie diabético u otras infecciones crónicas pueden ser tratados con estos medicamentos durante semanas o incluso más tiempo y son más susceptibles de formar cálculos biliares que los pacientes no diabéticos. La hepatitis, los abscesos esplénicos y los infartos se descartan fácilmente mediante pruebas de laboratorio y estudios de imagen del abdomen . La pancreatitis crónica y las complicaciones de la pancreatitis aguda (por ejemplo, abscesos y pseudoquistes) pueden causar NAC con la misma frecuencia que en la población general.
La enfermedad inflamatoria intestinal debe incluirse en el diagnóstico diferencial y debe realizarse una endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior cuando existan síntomas concomitantes, aparte del dolor. La apendicitis crónica suele estar infradiagnosticada y suele ir acompañada de fiebre y leucocitosis. Algunos pacientes diagnosticados de apendicitis crónica parecen tener en realidad una apendicitis aguda recurrente. El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior derecho cuando la inflamación apendicular empieza a afectar a la superficie peritoneal. Sin embargo, cuando el apéndice es posterior, sólo el examen rectal digital puede confirmar el diagnóstico . La enfermedad diverticular y la diverticulosis son a menudo asintomáticas y pueden encontrarse incidentalmente durante una colonoscopia o sigmoidoscopia realizada por otros motivos. Sin embargo, algunos pacientes con enfermedad diverticular se quejan de síntomas abdominales leves, principalmente dolor tipo cólico. Por lo tanto, en el caso de un paciente con NAC, la enfermedad diverticular debe descartarse mediante una endoscopia del tracto gastrointestinal inferior. La nefrolitiasis puede presentarse como un dolor crónico intermitente, especialmente si el paciente no es capaz de proporcionar una buena historia clínica. La localización del dolor puede cambiar a medida que el cálculo migra. Un espécimen de orina suele mostrar hemoglobina o glóbulos rojos; la ecografía suele mostrar el cálculo o la distensión pelvicaliceal.
Los pacientes con aneurisma de aorta abdominal pueden presentar dolor abdominal difuso o localizado. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen a menudo aterosclerosis y son más susceptibles de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal . El diagnóstico se realiza fácilmente mediante una ecografía de la aorta abdominal o un TAC del abdomen. Los pacientes con enfermedades infecciosas que causan NAC, como la tuberculosis, la yersiniosis y la enfermedad de Whipple, pueden presentar rigidez de la pared abdominal debido a la activación de los nervios aferentes primarios del dolor visceral y cutáneo . Las enfermedades infecciosas helmínticas y otras tropicales también deben considerarse en los pacientes con antecedentes epidemiológicos . Los pacientes diabéticos con un estadio renal avanzado y los que están en hemodiálisis son más susceptibles a estas infecciones . La obstrucción intestinal parcial debida a una hernia encarcelada, las adherencias intraabdominales y la intususcepción parcial suelen provocar dolor abdominal agudo.
El dolor pélvico crónico en los hombres se debe a la prostatodinia o a la prostatitis bacteriana. El dolor abdominal bajo en las mujeres suele estar causado por trastornos de los órganos reproductores internos. Un proceso inflamatorio pélvico puede evolucionar hacia el dolor pélvico crónico en un porcentaje de hasta el 30% . La endometriosis es frecuente en las mujeres que padecen dolor pélvico crónico y es el diagnóstico más común que se hace en el momento de la laparoscopia ginecológica . La adenomiosis, la inflamación de los islotes endometriales y el síndrome del remanente ovárico, aunque rara vez se manifiestan sólo con dolor, deben considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor pélvico crónico en las mujeres . El prolapso de órganos pélvicos suele ser una sensación de presión pélvica y/o pesadez o protrusión de tejido de la vagina. Sin embargo, rara vez se manifiesta sólo como dolor y el diagnóstico es fácil de realizar mediante un examen rectovaginal.
Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con o sin diabetes, suelen ser remitidos por síntomas gastrointestinales y hepatobiliares, incluido el dolor. En la mayoría de estos casos, el dolor abdominal está directamente relacionado con la infección por VIH y con la afectación del tracto gastrointestinal. Los pacientes con coagulopatías, junto con la diabetes, pueden desarrollar espontáneamente hematomas en la pared intestinal y, por tanto, dolor abdominal. Los pacientes con anemia de células falciformes y diabetes, además del dolor abdominal agudo como parte de una crisis vaso-oclusiva, pueden presentar dolor crónico, debido a enfermedades en el entorno de la afectación hepática, complicaciones de la colelitiasis, infarto esplénico, colitis isquémica y trastornos genitourinarios no quirúrgicos .
En pacientes diabéticos con NAC deben considerarse causas aún más raras de dolor abdominal cuando la causa no está clara . El síndrome de las costillas dolorosas es una afección benigna que se caracteriza por molestias en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen, sensibilidad sobre los márgenes costales y reproducción del dolor mediante la presión sobre las costillas y es más frecuente en las mujeres . La complicación del síndrome del bazo errante, si la enfermedad subyacente no se diagnostica a tiempo, es otra causa de dolor crónico, especialmente en adolescentes jóvenes. Las imágenes abdominales confirman el diagnóstico al mostrar las infracciones esplénicas debidas a la ausencia de flujo sanguíneo esplénico debido a la torsión . La migraña abdominal es una entidad poco frecuente que se diagnostica en pacientes que suelen padecer también las típicas cefaleas migrañosas, aunque en ocasiones los pacientes presentan sólo síntomas gastrointestinales . La gastroenteritis eosinofílica debe descartarse en los pacientes con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los signos y síntomas están relacionados con los órganos y la extensión que están siendo infiltrados por los eosinófilos y el diagnóstico se establece mediante el examen histopatológico de la biopsia de tejido. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o la perihepatitis debida a la infección por Chlamydia trachomatis o por Neisseria gonorrhoea puede ser una causa poco frecuente de dolor en el cuadrante superior derecho en mujeres jóvenes. El angioedema hereditario está causado por una activación anormal de las vías inflamatorias mediadas por el complemento debido a defectos en el inhibidor C1 de la vía clásica del complemento. Puede presentarse generalmente en la adolescencia con episodios recurrentes de dolor abdominal, acompañados de náuseas, vómitos, dolor cólico y diarrea, además de hinchazón de otros tejidos e hinchazón laríngea que puede ser mortal. Los episodios de dolor abdominal se resuelven espontáneamente en dos o cuatro días. Las neoplasias abdominales o la enfermedad metastásica en los órganos abdominales son también otras causas de dolor abdominal. Por último, el dolor abdominal puede ser de origen psicógeno y la somatización, aparte del síndrome del intestino irritable, puede causar dolor abdominal crónico recurrente; el dolor psicógeno es más frecuente en los adolescentes .
Para llegar a la isquemia mesentérica crónica, esta entidad clínica merece ser considerada en los pacientes de edad avanzada que presentan dolor abdominal crónico difuso. La IMC se define como dolor abdominal postprandial con pérdida de peso y anorexia. Los cambios en los hábitos intestinales, las náuseas y los vómitos, la angina postprandial, la anorexia, la hemorragia gastrointestinal y los signos sistémicos, como la fiebre y la hipotensión, son menos frecuentes. El dolor suele ser de tipo cólico, localizado en la parte superior del abdomen y aparece entre 10 y 15 minutos después de la comida. El dolor aumenta de forma constante, se estabiliza y se resuelve entre 1 y 4 horas después de la ingesta de alimentos. La pérdida de peso puede ser de una media de 10 a 15 kg y es principalmente el resultado de la reducción de la ingesta de alimentos para evitar la angina intestinal. La angina de pecho está causada por episodios transitorios repetidos de flujo sanguíneo intestinal inadecuado después de las comidas. El dolor abdominal sordo y crónico se desarrolla a medida que la oclusión progresa . La causa principal de la CMI en más del 90% de los casos es la aterosclerosis de la arteria celíaca (AC). Los conocidos factores de riesgo de aterosclerosis están implicados en el desarrollo de la IMC. Otras causas no ateromatosas menos frecuentes de IMC pueden ser la arteritis de Takayasu, las lesiones displásicas, la tromboangeítis obliterante, la lesión vascular inducida por la radiación y la presión externa de las masas intraabdominales, y la trombosis primaria o secundaria del sistema venoso mesentérico. La exploración física y las pruebas de laboratorio rara vez contribuyen al diagnóstico. Un soplo en la zona epigástrica puede ser la única pista para el diagnóstico, pero no es frecuente. Se han propuesto muchos algoritmos y pruebas diagnósticas, como la angiografía intervencionista convencional, la ecografía dúplex, la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética, para el diagnóstico de la IMC, pero ninguno ha demostrado ser suficientemente sensible o específico. La tonometría de balón provocativa es la única prueba para evaluar la adecuación del flujo sanguíneo intestinal. El procedimiento de diagnóstico «de referencia» para la IMC sigue siendo la angiografía convencional. Al menos dos de las tres arterias celíacas suelen estar totalmente ocluidas o con una estenosis grave en la gran mayoría de los pacientes que sufren IMC. Se debe sospechar que los pacientes con estos síntomas tienen IMC, a menos que se encuentren otras causas de dolor abdominal. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y la evaluación angiográfica de las arterias esplácnicas, tras excluir otras enfermedades gastrointestinales. Según las directrices actuales y la declaración de consenso, los pacientes con angina intestinal con pocos factores de riesgo deben ser tratados mediante revascularización quirúrgica (endarterectomía o injerto de bypass); los pacientes con mayor riesgo deben ser tratados mediante ATCP con o sin stent. Otros procedimientos de revascularización incluyen la endarterectomía transaórtica y el bypass visceral anterógrado.