Discusión
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente con la que se encuentra un cirujano general 1. Se trata de un diagnóstico clínico, y el paciente suele presentarse con dolor periumbilical que se irradia a la parte inferior derecha del abdomen 2. Pero entonces, siempre se plantea un dilema cuando un paciente con antecedentes de apendicectomía se presenta con dolor en la fosa ilíaca derecha.
La primera apendicectomía fue realizada en 1735 por Claudius Amyand, y en 1886, Reginald Fitz describió las características clinicopatológicas, mientras que Rose describió la apendicitis del muñón por primera vez en 1945 3. Existe toda una lista de complicaciones tras la apendicectomía, siendo las más comunes la infección de la herida y los abscesos pélvicos 4.
La apendicitis del muñón se define como una complicación poco frecuente tras la apendicectomía causada por la inflamación de la porción residual del apéndice que queda. La presentación clínica de la apendicitis del muñón es similar a la de la apendicitis aguda 5. La apendicitis del muñón tiene una incidencia de uno de cada 50.000 casos 6. Clínicamente, estos pacientes presentan síntomas y signos similares a los de la apendicitis. La apendicitis del muñón plantea un dilema si el clínico no es consciente de esta presentación poco común.
La apendicitis del muñón se asocia a un diagnóstico tardío y, por tanto, tiene una mayor tasa de perforación con una mayor morbilidad 7. Los factores que conducen a la apendicitis del muñón pueden ser anatómicos o quirúrgicos. Desde el punto de vista anatómico, puede estar en posición retrocecal, lo que supone una dificultad 8. Mientras que los factores quirúrgicos incluyen la identificación inadecuada de la base del apéndice a causa de la inflamación local, la dificultad de la disección o el hecho de dejar un muñón largo debido al temor a la lesión del ciego 9. Esto puede verse tanto en el abordaje abierto como en el laparoscópico 10, 11.
Generalmente, una adecuada visualización de la base del apéndice y de la región ileocecal y un muñón de <5 mm reduce el riesgo de apendicitis del muñón 12, 13. Aunque se cree que la apendicitis del muñón es un fenómeno reciente que se observa principalmente en apendicectomías realizadas por laparoscopia 14, la literatura muestra que el 66% de las apendicitis del muñón se produjeron después de una apendicectomía abierta 15.
El diagnóstico preoperatorio puede realizarse mediante USG y TC 16. Sin embargo, la USG depende del usuario y se requiere una alta sospecha de apendicitis del muñón. Aunque se dice que la TC es superior a la USG 17, pero en un país en desarrollo como Nepal, la TC no está fácilmente disponible y es relativamente cara para ser realizada de forma rutinaria. Además, la laparoscopia tiene un papel importante en el diagnóstico y tiene valor terapéutico 18.
Sin embargo, en nuestra paciente, la apendicitis en muñón fue un diagnóstico intraoperatorio. Fuimos engañados por la historia previa de apendicectomía y el hallazgo en la USG de intususcepción en esta presentación. Pero intraoperativamente, el hallazgo de un bulto omental sobre la unión ileocecal con un muñón apendicular inflamado nos llevó al diagnóstico de apendicitis de muñón. A continuación, realizamos la apendicectomía completa, y el postoperatorio fue sin incidentes. La paciente está asintomática desde entonces.
El tratamiento de elección es la apendicectomía completa, ya sea abierta o por laparoscopia 19. En ocasiones puede ser necesaria la resección ileocólica dependiendo de la presentación clínica y la inflamación alrededor de la región ileocecal 20.