La cirugía del adenocarcinoma de cabeza de páncreas y otros cánceres de la región periampular ha evolucionado con el tiempo. Aunque la biología natural de la enfermedad es agresiva y la supervivencia a largo plazo sigue siendo pésima, los refinamientos técnicos de las dos últimas décadas, junto con la mejora de la quimio-radioterapia que han mejorado los resultados más que nunca. Ampliamente considerada como la más difícil de las operaciones abdominales, los buenos resultados sostenidos de la resección de Whipple implican una larga y empinada curva de aprendizaje, una atención inflexible a la estandarización y la necesidad urgente de especializarse en cirugía hepato-pancreato-biliar. Se espera que el clamor por la centralización, especialmente en regiones de baja incidencia de cáncer peri-ampular y de cabeza de páncreas, aumente en los próximos años.
El trabajo de Binziad et al. en este número de la SAJC es otro intento de abordar la cuestión de los resultados perioperatorios y a largo plazo tras una pancreatoduodenectomía. La novedad del artículo radica en el hecho de que procede de una región de baja incidencia y, en consecuencia, pone de relieve una serie de aspectos que se sabe que influyen en los resultados tras la pancreatoduodenectomía.
Los principales factores que dictan los resultados perioperatorios son la textura de la glándula pancreática y el tamaño del conducto, así como el tipo de reconstrucción pancreática y digestiva. Otros factores que desempeñan un papel crucial son el nivel de formación quirúrgica del cirujano que opera, el impacto de los altos volúmenes (tanto del hospital como del cirujano) y el concepto de estandarización del procedimiento en equipos dedicados. Los equipos dedicados incluyen no sólo a los cirujanos, sino también a los especialistas en cuidados intensivos, radiólogos intervencionistas y endoscopistas terapéuticos, entre otros.
La localización del tumor está directamente relacionada con la dilatación del conducto biliar y pancreático. Un meta-análisis destacó que la incidencia de fístula pancreática postoperatoria (POPF) era la más alta en los tumores del conducto biliar común inferior (conducto pancreático principal no dilatado y páncreas más blando) y la más baja en los cánceres de la cabeza del páncreas (conducto biliar común dilatado y conducto pancreático principal). Poco después, Hamanaka et al. demostraron que si el páncreas era más duro y el conducto estaba más dilatado, la secreción pancreática era menor, con el consiguiente bajo riesgo de POPF tras la reconstrucción pancreática. Las imágenes modernas permiten evaluar el tamaño de los conductos y la consistencia pancreática probable antes de la operación. Esto a menudo, pero no siempre, puede proporcionar una hoja de ruta preoperatoria al cirujano pancreático y permitirle predecir y diferenciar entre una «anastomosis pancreática de alto riesgo frente a una de bajo riesgo».
La fuga anastomótica pancreática sigue siendo el talón de Aquiles de la pancreatoduodenectomía y es claramente el factor más importante que influye en la morbilidad y la mortalidad tras la pancreatoduodenectomía. Innumerables estudios se han centrado en la técnica de anastomosis pancreática (pancreaticoyeyunostomía y pancreaticogastrostomía). El meta-análisis, como señalan los autores, concluyó que no hay superioridad de un procedimiento sobre el otro. Así pues, lo importante no es la elección del procedimiento, sino su realización. Cualquier anastomosis de conducto a mucosa realizada sin tensión, con suturas finas (4-0/5-0 PDS), con una manipulación suave del páncreas y asegurando una buena vascularidad sin obstrucción distal, probablemente dará excelentes resultados. Si se sigue un enfoque estandarizado, se pueden obtener excelentes resultados, incluso fuera de los centros de excelencia.
Adquirir experiencia en la realización de un procedimiento extremadamente desafiante y exigente como la pancreatoduodenectomía depende de una combinación de factores. Los volúmenes quirúrgicos (tanto del hospital como del cirujano) y el «efecto centro» juegan un papel clave en la formación y evolución quirúrgica. Birkmeyer et al. aportaron en 2002 pruebas convincentes que ponían de manifiesto la obtención de resultados superiores en centros de gran volumen en Estados Unidos. Un cirujano que realizaba al menos 16 pancreatoduodenectomías al año tenía una tasa de mortalidad baja, del 3,8%, frente a un cirujano que realizaba menos de 16 procedimientos al año, cuya tasa aumentaba de forma alarmante. En estrecha relación con este aspecto está la cuestión de la curva de aprendizaje. Se necesitan al menos 60 resecciones para alcanzar un nivel de competencia y lograr resultados aceptables en un procedimiento en el que el aprendizaje continúa durante toda la vida del cirujano. Tal número sólo es posible en centros terciarios de excelencia y los cirujanos que aspiran a ser cirujanos pancreáticos dedicados deben ser conscientes de este aspecto.
Desarrollar equipos capacitados en el mundo en desarrollo, especialmente en áreas donde la incidencia de cánceres pancreáticos y periampulares es mucho menor que en el mundo occidental y en el lejano oriente, puede ser, por tanto, una tarea desafiante y exigente. La configuración del servicio con una experiencia gradualmente creciente puede contribuir en gran medida a mejorar los resultados, incluso en zonas de baja incidencia. Los resultados de los autores indican que deben incorporar conceptos de superespecialización, estandarización, reconfiguración de servicios y centralización, tras lo cual cabe esperar una notable mejora de sus resultados perioperatorios.