Discusión
El diagnóstico es relativamente fácil en zonas donde el tétanos se ve con frecuencia, pero se retrasa cuando los casos se ven con poca frecuencia, como en las Fuerzas Armadas, o cuando la manifestación primaria es distinta del trismo. Nuestros dos pacientes tuvieron una presentación poco común como la disfagia. Nuestro primer paciente fue investigado en un hospital anterior con un trago de bario (Fig. 5) que fue totalmente engañoso ya que no había ninguna obstrucción dinámica en el esófago. El segundo paciente tampoco dio una pista obvia, salvo un leve trismo. Un espasmo fortuito al realizar la laringoscopia indirecta fue lo que cerró el diagnóstico. Además, nuestros pacientes eran aldeanos y no estaban previamente vacunados, por lo que el tétanos era una alta probabilidad.3
Se muestra la retención de bario en la fosa piriforme.
El trismo, la rigidez de cuello y la distorsión facial se producen de forma temprana en el tétanos, ya que los nervios periféricos más cortos son los primeros en llevar la toxina al SNC. Es importante reconocer la condición en esta etapa, de lo contrario progresa hasta generalizarse como sucedió en nuestro primer paciente en el que hubo un retraso en el diagnóstico ya que el trismo se produjo mucho después de la disfagia. La «prueba de la espátula», que consiste en tocar la pared faríngea posterior con un instrumento estéril de punta blanda, puede ser útil en algunos casos. Un resultado positivo de la prueba es la contracción involuntaria de la mandíbula (morder la «espátula»).4 La encontramos negativa en nuestro primer paciente que no tenía trismo en el momento de la presentación. Una vez que se produjo el trismo, la prueba fue positiva. Sin embargo, en el segundo caso, en el que ya había trismo, la prueba fue positiva. El examen de laringoscopia indirecta (espejo sustituido por la espátula) indujo un espasmo severo de los músculos de la mandíbula y el espejo no pudo ser retirado hasta que el espasmo pasó. Parece que la prueba es más probable que sea positiva cuando el trismo se ha instalado. Los estudios electrofisiológicos también pueden ser útiles.5
En nuestros pacientes utilizamos metronidazol. Es el antibiótico de elección6 por encima de la penicilina, que es un antagonista del GABA y puede potenciar los efectos de la toxina. En el primer caso, el origen podría ser odontogénico o un traumatismo trivial en la pierna izquierda de hace 3-4 semanas que dio lugar a una linfadenitis inguinal, mencionada como una hinchazón en la ingle, por la paciente. También tenía procidencia donde una úlcera de decúbito también podría ser una fuente.7 En el segundo caso no se pudo identificar la fuente de infección. En el 30% de los pacientes no se aprecia ningún portal de entrada.
El primer caso tuvo que recibir una dosis mayor de inmunoglobulina antitetánica debido a la gravedad del caso. Algunos trabajadores afirman que la eficacia de la inmunoglobulina antitetánica es mayor cuando se administra por vía intratecal, por lo que la dosis necesaria y, por tanto, los costes son mucho menores.8
La falta de control neural de las glándulas suprarrenales da lugar a la liberación de catecolaminas, produciendo así un estado hipersimpático y una inestabilidad autonómica generalizada que fue parcialmente evidente en el primer paciente por las fluctuaciones de la presión arterial y la sialorrea.
Debido a la extrema potencia de la toxina tetanospasmina la inmunidad no se adquiere después de contraer el tétanos. Por lo tanto, nuestros pacientes también recibieron una inmunización activa. Una vez que la toxina se fija a las neuronas, no puede ser neutralizada con la antitoxina. La recuperación de la función nerviosa de las toxinas del tétanos requiere el brote de nuevas terminales nerviosas y la formación de nuevas sinapsis. Esto explica la lenta recuperación, como ocurrió en nuestros pacientes.
El diagnóstico diferencial incluye la intoxicación por estricnina, la reacción distónica a las fenotiazinas, la rabia, la espondilosis cervical grave y otras causas de trismo como los problemas de la articulación temporomandibular y las infecciones del espacio parafaríngeo, que pueden excluirse mediante un buen examen clínico y ayuda radiológica.
El pronóstico suele ser bueno después de 1 semana. Algunos clínicos han ideado sistemas de puntuación para evaluar el pronóstico.9 El objetivo de informar sobre estos casos es destacar que el tétanos puede tener una presentación inusual como disfagia repentina10 y que, aunque las Fuerzas Armadas tienen un buen protocolo de inmunización, los pacientes de edad avanzada que dependen de los soldados y que residen en pueblos pueden no estar inmunizados y, por lo tanto, hay que tener un alto índice de sospecha al tratar con ellos.