En los últimos años hemos visto cambios significativos en el tratamiento prehospitalario de pacientes con posibles lesiones de la columna vertebral. Hemos pasado rápidamente de utilizar técnicas de movilización de la columna vertebral bastante extensas a no hacer prácticamente nada.
Pocos de los avances recientes en el SME han sido tan significativos. Como resultado, estos cambios han causado una considerable angustia tanto entre los proveedores prehospitalarios como entre el personal hospitalario. Sin embargo, se ha dicho que el primer paso hacia el cambio es la concienciación. El segundo paso es la aceptación. Winston Churchill dijo una vez: «Mejorar es cambiar; ser perfecto es cambiar a menudo». El cambio puede ser bueno.
Rara vez pasa un día en el que no nos enteremos de un sistema de SME que haya abandonado las tablas de respaldo y las antiguas prácticas arcaicas de inmovilización espinal prehospitalaria. Esta tendencia comenzó inicialmente en Carolina del Norte y posteriormente en California. Ahora, la mayoría de los sistemas de SME progresistas han descartado o cambiado sus prácticas de inmovilización espinal. Las han sustituido por diversas estrategias que reducen al mínimo el uso de la tabla espinal.
El impulso para estos cambios fueron varios estudios científicos que demostraron que la inmovilización espinal, tal y como se practicaba anteriormente, era ineficaz.1 Algunos estudios también demostraron que las prácticas de inmovilización espinal posiblemente estaban causando daños.
Esta fue la principal razón por la que este tema pasó a primer plano. Se produjeron importantes debates entre varias facciones interesadas en relación con estos cambios. Sin embargo, hubo suficiente apoyo para efectuar el cambio.
Ahora, las precauciones para la columna vertebral son mucho más sencillas y mucho más cómodas para el paciente. No se discute que la tabla de respaldo como dispositivo de inmovilización es ineficaz.
Pero también hay que preguntarse por los collarines cervicales (C-collars). Muchos sistemas del SME han optado por utilizar collares rígidos sin tablero. ¿Es ésta la mejor práctica? ¿Es esta práctica eficaz?
Inmovilización cervical
Es interesante que uno de los primeros protocolos que cambiaron significativamente las prácticas de inmovilización de la columna vertebral surgió de varias agencias del SME en el norte de California. En un cambio de protocolo bastante radical, decidieron renunciar a los collarines rígidos y utilizar collarines blandos.
Los que llevamos mucho tiempo en el servicio de emergencias recordamos haber utilizado collarines blandos para posibles lesiones de la columna vertebral antes de que estuvieran disponibles los collarines rígidos. Pero para entender por qué cambiamos inicialmente a los collarines rígidos, es importante revisar algunos conceptos que condujeron a las antiguas prácticas de inmovilización espinal. Se basaban en los siguientes supuestos:
>> Los pacientes lesionados pueden tener una lesión inestable de la columna cervical (columna C).
>> El movimiento adicional de la columna vertebral puede provocar daños adicionales en la médula espinal, además de los causados por el traumatismo inicial.
>> La aplicación de un collarín rígido o semirrígido puede evitar movimientos potencialmente perjudiciales de la columna vertebral.
>> La inmovilización de la columna vertebral es un procedimiento relativamente inofensivo y, por lo tanto, puede aplicarse a un gran número de pacientes con un riesgo de lesión relativamente bajo. A menudo se utiliza como precaución.
¿Lesión inestable de la columna vertebral?
Las lesiones inestables de la columna vertebral se producen, aunque son relativamente raras. Se calcula que en Estados Unidos se producen aproximadamente 12.000 nuevos casos de lesiones medulares al año. En los últimos años ha disminuido el número de pacientes con tetraplejia (lesiones cervicales).2 En los pacientes que están alertas y estables, la incidencia de lesiones de la columna vertebral clínicamente significativas es extremadamente baja.3
Los criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de Emergencia (NEXUS) y las normas canadienses sobre la columna vertebral se desarrollaron para ayudar a los médicos a determinar qué pacientes con posibles lesiones de la columna vertebral por traumatismos contusos requieren un diagnóstico por imagen (por ejemplo, TAC, radiografías, RMN).4,5
Si el paciente no requiere un diagnóstico por imagen, entonces no requiere inmovilización. Esta fue la base para el desarrollo de los protocolos de inmovilización selectiva de la columna vertebral utilizados en el SME.6
El término para esto se cambió posteriormente a restricción del movimiento de la columna vertebral (RME), ya que se reconoció que la columna vertebral no podía ser verdaderamente inmovilizada. Estos protocolos resultaron ser precisos y eficaces.7
El inicio de un protocolo de inmovilización selectiva de la columna vertebral en todo el estado de Maine redujo la inmovilización de la columna vertebral en ese estado en más del 50%. El protocolo sólo pasó por alto a un paciente con una lesión espinal inestable de los 32.000 encuentros con pacientes traumatizados prehospitalarios.8
El uso de los protocolos de inmovilización selectiva se ha utilizado ampliamente en los servicios de emergencias durante años y ha reducido de forma segura el uso de la inmovilización espinal. Sin embargo, muchos proveedores se han mostrado reacios a utilizarlo.9
La atención se centró entonces en los pacientes con traumatismos penetrantes. Era una práctica habitual inmovilizar a los pacientes con lesiones penetrantes. Sin embargo, se descubrió que las lesiones de la columna vertebral por traumatismos penetrantes eran bastante raras.10
Además, se descubrió que la inmovilización de los pacientes con lesiones penetrantes en realidad empeoraba los resultados.11,12 Cuando están presentes, estas lesiones son fácilmente evidentes en la exploración física y generalmente nunca mejoran.13
Esto dio lugar al desarrollo de directrices y protocolos para limitar la inmovilización de la columna vertebral de los pacientes con traumatismos penetrantes por parte del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y del Soporte Vital para Traumatismos Prehospitalarios (PHTLS).14
¿Empeorar el daño?
Siempre se pensó y se enseñó que el movimiento adicional de la columna vertebral en un paciente con una lesión espinal realmente empeoraría la condición o resultaría en una lesión secundaria. Realmente no hay datos que apoyen esto.15
Hay un par de razones para esto. En primer lugar, el mecanismo inicial de la lesión que causa la lesión de la columna vertebral suele ser importante, y es poco probable que los simples movimientos durante el cuidado del paciente sean tan graves.
Además, las respuestas naturales del cuerpo a una lesión grave proporcionan en realidad una especie de férula de facto. Con las lesiones de la columna vertebral, los músculos del cuello se contraen y eso, junto con el dolor, limita los movimientos graves adicionales.
¿Prevención de movimientos perjudiciales?
En primer lugar, como se ha detallado anteriormente, no hay pruebas de que los movimientos simples adicionales de la columna vertebral causen daños adicionales. Incluso si se supone que eso es cierto, para impedir que la columna vertebral se mueva sería necesario inmovilizar completamente el cuello en todos los ejes de movimiento. Esto es difícil porque el rango de movimiento de la columna C es bastante amplio. (Véase la figura 1.)
Colocar al paciente un simple collarín no va a detener todos los ejes de movimiento. Además, hay que recordar que el cuello está unido al cuerpo. Incluso si la columna vertebral estuviera firmemente inmovilizada, el movimiento del cuerpo por debajo del cuello también provocaría el movimiento del cuello.
En otras palabras, es imposible inmovilizar la columna vertebral sin inmovilizar a todo el paciente.16
No hay absolutamente ninguna prueba de que la columna vertebral pueda inmovilizarse en un grado significativo. Incluso los armazones de halo postoperatorios utilizados por los neurocirujanos siguen permitiendo 4 grados de movimiento cuando se colocan correctamente.17
Un estudio de 1998 descubrió que los collarines rígidos que se utilizan habitualmente en los hospitales (por ejemplo, el collarín de Aspen) reducen un poco el movimiento de la columna vertebral, pero no la inmovilizan. Esto llevó a los autores a afirmar que «la inmovilización de la columna cervical es un mito».18 Los collarines prehospitalarios habituales permiten incluso más movimiento que el collarín de Aspen.19,20
¿Inocuo? A menudo se decía: «En caso de duda, inmovilice la columna». Gran parte de esta afirmación procedía del plan de estudios del Departamento de Transporte de EE.UU. de 1984 para Técnicos en Emergencias Médicas-Ambulancias: National Standard Curriculum.
Por razones que siguen siendo enigmáticas hasta el día de hoy, se tomó la decisión de «simplificar» el plan de estudios de EMT para que más personas pudieran obtener la formación. Era mucho más fácil enseñar a los paramédicos a aplicar la inmovilización de la columna vertebral que enseñarles a determinar qué pacientes podrían necesitar inmovilización de la columna y cuáles no.
Pronto, las indicaciones para la inmovilización prehospitalaria de la columna vertebral se convirtieron simplemente en la presencia de un paciente. Esta parálisis del intelecto dio lugar a la actual manía de inmovilizar a todos los pacientes que sufren desde convulsiones hasta simples caídas o colisiones de vehículos de motor de mínima energía (que pronto se convierten en incidentes con múltiples víctimas porque los cinco ocupantes del vehículo tienen un poco de dolor de cuello y espalda y, por lo tanto, deben ser inmovilizados).
Inicialmente, ese argumento de inmovilizar «por si acaso» puede haber tenido algún mérito. Ahora, estudios significativos han demostrado que la inmovilización de la columna vertebral, y específicamente la aplicación de collarines rígidos, es una práctica potencialmente peligrosa.21 Las razones incluyen:
Los collarines interfieren con el manejo de las vías respiratorias: Hay un número considerable de estudios que han demostrado que las prácticas de inmovilización de la columna vertebral pueden interferir con el manejo de las vías respiratorias. Incluso un collarín rígido aplicado correctamente restringe la apertura de la boca en un 25% o más.22
Es interesante que nunca se haya documentado un caso en el que la intubación endotraqueal haya causado o empeorado una lesión de la columna vertebral.23 Sin embargo, ¿cuántos pacientes traumatizados han muerto por no poder obtener una vía aérea debido a preocupaciones sobre la columna vertebral?
Los collarines aumentan la presión intracraneal: Se ha demostrado claramente que incluso la aplicación correcta de un collarín rígido puede aumentar la presión intracraneal. Esto es particularmente problemático porque muchos pacientes con lesiones en la columna vertebral también tienen lesiones en la cabeza donde un aumento de la presión intracraneal puede ser devastador.
El principio detrás de esto es simple. Los collarines suelen estar lo suficientemente apretados en el cuello para restringir el drenaje venoso de la cabeza a través de las venas yugulares. No están lo suficientemente apretados como para restringir el flujo arterial a través de la carótida y las arterias vertebrales.
Así, la sangre arterial que fluye hacia la bóveda craneal continúa sin obstáculos mientras que el flujo de salida venoso está restringido. Dado que la bóveda craneal es un espacio cerrado, esto provoca un aumento de la presión intracraneal. La magnitud del aumento varía, pero el fenómeno está bien documentado.24-26
Los collarines aumentan el movimiento de la columna vertebral en las lesiones de la columna vertebral alta: Las lesiones de la columna vertebral alta se encuentran entre las más catastróficas que se producen y afectan a las vértebras cervicales primera (C1) a cuarta (C4), así como a la articulación entre el cráneo y la primera vértebra cervical (articulación atlantooccipital). La aplicación de un collarín rígido provoca la separación de la C1 de la C2, con lo que se estira la médula espinal alta.
Esto se comunicó por primera vez en un paciente que se sometió a un diagnóstico por imágenes y se estudió posteriormente utilizando cadáveres no embalsamados en los que la aplicación de un collarín rígido provocó una separación de 7,3 mm ± 4,0 mm entre la C1 y la C2.27 En las lesiones de la columna vertebral alta, los collarines rígidos pueden realmente empeorar el estado del paciente.
Los collarines provocan úlceras por presión: Aunque no se ven con frecuencia en el entorno prehospitalario, los collarines rígidos provocan un aumento de la presión tisular y las consiguientes úlceras por presión. Esto puede causar dolor al paciente y aumenta las posibilidades de una infección secundaria.28,29
Los collarines son incómodos: No es ningún secreto que los collarines rígidos son incómodos. Por ello, uno de los principales objetivos en el servicio de urgencias y en el centro de traumatología es sacar al paciente de la camilla y del collarín lo antes posible.
Los collarines pueden provocar un aumento del diagnóstico por imagen: Los servicios de emergencias y la atención hospitalaria están cada vez más integrados. Es esencial que el personal prehospitalario tenga en cuenta lo que ocurre después de que el paciente haya llegado al hospital. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes con posibles lesiones en la columna vertebral.
La aplicación de un collarín rígido causa molestias. La colocación de un collarín rígido causa molestias. Incluso durante un corto período de tiempo, los pacientes en inmovilización espinal desarrollarán dolor y sensibilidad en la columna vertebral.30,31
Cuando el paciente es examinado posteriormente en el servicio de urgencias o en el centro de traumatología, el médico tratante buscará sensibilidad en la línea media, entre otras cosas, para determinar si es necesario realizar un diagnóstico por imagen.
Tanto los criterios NEXUS como las reglas canadienses para la columna vertebral se basan parcialmente en la presencia o ausencia de sensibilidad en la línea media de la columna vertebral.
A menudo, los pacientes que no tenían sensibilidad en el punto de la línea media cuando se les colocó un collarín y/o en una tabla de respaldo se encuentran con sensibilidad después de estar en la tabla de respaldo durante un corto período de tiempo.32
La presencia de sensibilidad puede obligar a realizar un diagnóstico por imagen. En un estudio de pacientes pediátricos, se descubrió que los niños inmovilizados en el entorno prehospitalario tenían más probabilidades de que se les realizara un diagnóstico por imagen, más probabilidades de que se les ingresara en el hospital, más probabilidades de que se les ingresara en la UCI y se descubrió que tenían más dolor que sus homólogos que no estaban inmovilizados.33
Los collarines pueden fomentar una falsa sensación de seguridad: Una vez que se ha colocado a un paciente en movilización espinal, el personal sanitario suele suponer que está a salvo y que se le puede mover fácilmente. Esto se basa en la idea de que su columna vertebral está inmovilizada de forma segura. Ahora, sabemos que no es así.
Incluso un collarín rígido aplicado correctamente restringe la apertura de la boca en un 25% o más.
2015 & Más allá
Los cambios en los protocolos de inmovilización espinal prehospitalaria se están produciendo rápidamente en todo el país. Debido a que se trata de cambios tan marcados en comparación con las prácticas anteriores, muchos sistemas de SME han decidido realizar estos cambios en pasos medidos. Algunos simplemente intentaron reducir el uso de las tablas de apoyo. Otros eliminaron los sacos de arena, los soportes para la cabeza y la cinta adhesiva.
Algunos optaron por utilizar únicamente collarines rígidos y colocar al paciente en una cama blanda lo antes posible. Algunos han sustituido los collarines rígidos por un collarín de espuma blanda como único dispositivo para la inmovilización de la columna vertebral. Ahora se sabe que los dispositivos actuales no permiten una verdadera inmovilización de la columna vertebral.
También se sabe que los collarines rígidos causan los numerosos problemas que se detallan en este artículo. El collarín cervical blando no inmoviliza la columna vertebral, sino que sirve para recordar al paciente que debe limitar el movimiento de su cuello.
Esto es tan eficaz como las limitaciones de movimiento que ofrecen los collarines cervicales rígidos, pero es mucho más cómodo para el paciente. Este era el concepto cuando los collarines blandos se utilizaban en los SME hace 30 o 40 años y también tiene sentido hoy en día.
Aunque no es un estudio de los SME, un trabajo de investigación de 2010 comparó los collarines rígidos con los collarines de espuma blanda durante la flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación de la cabeza y el cuello. Aunque los sujetos mostraban una amplitud de movimiento más limitada de la columna vertebral cuando estaban inmovilizados con un collarín rígido que cuando estaban colocados con un collarín blando, el movimiento registrado durante las diversas tareas funcionales no era significativamente diferente independientemente del dispositivo cervical que se aplicara.34
Conclusión
Han hecho falta más de 20 años para desarrollar el conjunto de pruebas científicas necesario para cambiar nuestras prácticas de inmovilización de la columna vertebral. El miedo a empeorar una lesión medular, el miedo a perder una lesión medular y el miedo a los litigios han impulsado durante mucho tiempo este proceso en lugar de la evidencia científica.
En el transcurso de esto hemos incomodado a nuestros pacientes, a veces les hemos hecho daño, y hemos hecho que su atención sanitaria sea más complicada y más cara. Esta es una de las mejores prácticas de satisfacción del cliente que puede adoptar el SME.
Es importante señalar que no debemos abandonar nuestras diversas herramientas para trasladar a los pacientes. Hay un papel limitado para las camillas en la extricación. Las camillas de tipo cuchara y las camillas de cesta son excelentes dispositivos para trasladar a los pacientes, especialmente en terrenos irregulares o accidentados.
El colchón de vacío también es un dispositivo excelente para trasladar a los pacientes y, de hecho, proporciona probablemente la mejor estabilización de la columna vertebral de todos los dispositivos existentes.
No queremos tirar al bebé con el agua de la bañera; sólo queremos proporcionar la mejor atención posible basada en la evidencia para nuestros pacientes. En general, nuestra atención al paciente mejorará y nuestros pacientes se sentirán más cómodos.
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