Dosis y administración
La dosis inicial de los comprimidos de prednisona puede variar de 5 mg a 60 mg al día, dependiendo de la entidad de la enfermedad específica que se esté tratando. En situaciones de menor gravedad, generalmente serán suficientes dosis más bajas, mientras que en pacientes seleccionados pueden ser necesarias dosis iniciales más altas. La dosis inicial debe mantenerse o ajustarse hasta que se observe una respuesta satisfactoria. Si después de un período de tiempo razonable no hay una respuesta clínica satisfactoria, se debe suspender la prednisona y transferir al paciente a otra terapia apropiada. CABE DESTACAR QUE LAS NECESIDADES DE DOSIFICACIÓN SON VARIABLES Y DEBEN INDIVIDUALIZARSE EN FUNCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN TRATAMIENTO Y DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE. Una vez observada una respuesta favorable, la dosis de mantenimiento adecuada debe determinarse disminuyendo la dosis inicial del fármaco en pequeños decrementos a intervalos de tiempo apropiados hasta alcanzar la dosis más baja que mantenga una respuesta clínica adecuada. Hay que tener en cuenta que es necesario un control constante de la dosis del fármaco. Entre las situaciones que pueden hacer necesarios los ajustes de la dosis se encuentran los cambios en el estado clínico secundarios a remisiones o exacerbaciones en el proceso de la enfermedad, la respuesta individual del paciente al fármaco y el efecto de la exposición del paciente a situaciones estresantes no relacionadas directamente con la entidad de la enfermedad en tratamiento; en esta última situación puede ser necesario aumentar la dosis de prednisona durante un período de tiempo acorde con el estado del paciente. Si después de una terapia prolongada hay que suspender el fármaco, se recomienda retirarlo gradualmente y no de forma brusca.
Esclerosis múltiple
En el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple han demostrado ser eficaces dosis diarias de 200 mg de prednisolona durante una semana, seguidas de 80 mg en días alternos durante un mes. (El intervalo de dosis es el mismo para la prednisona y la prednisolona.)
La terapia de día alternativo
La terapia de día alternativo es un régimen de dosificación de corticosteroides en el que se administra el doble de la dosis diaria habitual de corticoide cada dos mañanas. El propósito de este modo de terapia es proporcionar al paciente que requiere un tratamiento de dosis farmacológica a largo plazo los efectos beneficiosos de los corticoides, minimizando al mismo tiempo ciertos efectos indeseables, incluyendo la supresión hipofisaria-adrenal, el estado cushingoide, los síntomas de abstinencia de los corticoides y la supresión del crecimiento en los niños.
La justificación de este esquema de tratamiento se basa en dos premisas principales: (a) el efecto antiinflamatorio o terapéutico de los corticoides persiste durante más tiempo que su presencia física y sus efectos metabólicos y (b) la administración del corticoide cada dos mañanas permite restablecer una actividad hipotálamo-hipofisaria-suprarrenal (HPA) más cercana a la normal en el día sin corticoides.
Un breve repaso de la fisiología del HPA puede ser útil para entender este razonamiento. Actuando principalmente a través del hipotálamo, un descenso del cortisol libre estimula la glándula pituitaria para que produzca cantidades crecientes de corticotropina (ACTH), mientras que un aumento del cortisol libre inhibe la secreción de ACTH. Normalmente, el sistema HPA se caracteriza por su ritmo diurno (circadiano). Los niveles séricos de ACTH aumentan desde un punto bajo alrededor de las 10 de la noche hasta un nivel máximo alrededor de las 6 de la mañana. El aumento de los niveles de ACTH estimula la actividad corticosuprarrenal, lo que provoca un aumento del cortisol plasmático con niveles máximos entre las 2 y las 8 de la mañana. Este aumento del cortisol amortigua la producción de ACTH y, a su vez, la actividad corticosuprarrenal. Hay una caída gradual de los corticoides plasmáticos durante el día con niveles mínimos que se producen alrededor de la medianoche.
El ritmo diurno del eje HPA se pierde en la enfermedad de Cushing, un síndrome de hiperfunción adrenocortical que se caracteriza por la obesidad con distribución centrípeta de la grasa, adelgazamiento de la piel con fácil aparición de hematomas, desgaste muscular con debilidad, hipertensión, diabetes latente, osteoporosis, desequilibrio electrolítico, etc. Los mismos hallazgos clínicos de hiperadrenocorticismo pueden observarse durante el tratamiento farmacológico a largo plazo con corticoides administrados en dosis diarias divididas convencionales. Parece, pues, que una alteración del ciclo diurno con mantenimiento de valores elevados de corticoides durante la noche puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de efectos indeseables de los corticoides. Escapar de estos niveles plasmáticos constantemente elevados, incluso durante cortos periodos de tiempo, puede ser decisivo para proteger contra los efectos farmacológicos indeseables.
Durante el tratamiento con dosis farmacológicas convencionales de corticosteroides, se inhibe la producción de ACTH con la consiguiente supresión de la producción de cortisol por parte de la corteza suprarrenal. El tiempo de recuperación de la actividad HPA normal es variable dependiendo de la dosis y la duración del tratamiento. Durante este tiempo el paciente es vulnerable a cualquier situación estresante. Aunque se ha demostrado que hay una supresión suprarrenal considerablemente menor tras una única dosis matutina de prednisolona (10 mg) en comparación con un cuarto de esa dosis administrada cada 6 horas, hay pruebas de que puede haber cierto efecto supresor de la actividad suprarrenal al día siguiente cuando se utilizan dosis farmacológicas. Además, se ha demostrado que una sola dosis de ciertos corticosteroides producirá una supresión adrenocortical durante dos o más días. Otros corticoides, incluyendo la metilprednisolona, la hidrocortisona, la prednisona y la prednisolona, se consideran de acción corta (producen supresión adrenocortical durante 1¼ a 1½ días después de una dosis única) y, por lo tanto, se recomiendan para la terapia de días alternos.
Al considerar la terapia de días alternos se debe tener en cuenta lo siguiente:
Se deben aplicar los principios básicos y las indicaciones para la terapia con corticosteroides. Los beneficios de la terapia de día alterno no deben fomentar el uso indiscriminado de corticoides.
La terapia de día alterno es una técnica terapéutica diseñada principalmente para pacientes en los que se prevé una terapia farmacológica de corticoides a largo plazo.
En procesos de enfermedad menos graves en los que está indicada la terapia de corticoides, puede ser posible iniciar el tratamiento con terapia de día alterno. Los estados de enfermedad más graves normalmente requerirán una terapia de dosis altas divididas diariamente para el control inicial del proceso de la enfermedad. El nivel de dosis supresivo inicial debe continuarse hasta que se obtenga una respuesta clínica satisfactoria, normalmente de cuatro a diez días en el caso de muchas enfermedades alérgicas y del colágeno. Es importante mantener el periodo de la dosis supresora inicial lo más breve posible, especialmente cuando se pretende utilizar posteriormente la terapia de días alternos.
Una vez que se ha establecido el control, hay dos cursos disponibles: (a) cambiar a la terapia de días alternos y luego reducir gradualmente la cantidad de corticoide administrado en días alternos o (b) tras el control del proceso de la enfermedad, reducir la dosis diaria de corticoide al nivel efectivo más bajo tan rápidamente como sea posible y luego cambiar a un programa de días alternos. Teóricamente, la pauta (a) puede ser preferible.
Debido a las ventajas de la terapia de días alternos, puede ser deseable probar con esta forma de terapia a los pacientes que han estado con corticoides diarios durante largos periodos de tiempo (por ejemplo, pacientes con artritis reumatoide). Dado que estos pacientes pueden tener ya un eje HPA suprimido, establecerlos en la terapia de días alternos puede ser difícil y no siempre exitoso. Sin embargo, se recomienda intentar cambiarlos regularmente. Puede ser útil triplicar o incluso cuadruplicar la dosis diaria de mantenimiento y administrarla en días alternos en lugar de simplemente duplicar la dosis diaria si se encuentran dificultades. Una vez que el paciente esté de nuevo controlado, debe intentarse reducir esta dosis al mínimo.
Como se ha indicado anteriormente, ciertos corticosteroides, debido a su efecto supresor prolongado sobre la actividad suprarrenal, no se recomiendan para la terapia de días alternos (por ejemplo, la dexametasona y la betametasona).
La actividad máxima de la corteza suprarrenal es entre las 2 y las 8 de la mañana, y es mínima entre las 4 y la medianoche. Los corticosteroides exógenos suprimen al máximo la actividad de la corteza suprarrenal cuando se administran en el momento de máxima actividad (am).
Al utilizar la terapia de días alternos es importante, como en todas las situaciones terapéuticas, individualizar y adaptar la terapia a cada paciente. El control completo de los síntomas no será posible en todos los pacientes. Una explicación de los beneficios de la terapia de días alternos ayudará al paciente a comprender y tolerar el posible recrudecimiento de los síntomas que puede producirse en la última parte del día sin esteroides. En este momento se puede añadir o aumentar otro tratamiento sintomático si es necesario.
En el caso de un brote agudo del proceso de la enfermedad, puede ser necesario volver a una dosis diaria supresora completa de corticoides divididos para su control. Una vez que se establezca de nuevo el control, puede reinstituirse la terapia de días alternos.
Aunque muchas de las características indeseables de la terapia con corticosteroides pueden minimizarse con la terapia de días alternos, como en cualquier situación terapéutica, el médico debe sopesar cuidadosamente la relación beneficio-riesgo para cada paciente en el que se considere la terapia con corticoides.