Dr Trevor A Howlett, MD FRCP
Endocrinólogo Consultor, Leicester Royal Infirmary
Los médicos que no son especialistas en endocrinología suelen tener dificultades para interpretar los análisis de sangre de la tiroides en pacientes con enfermedad hipofisaria, lo que puede llevar a no diagnosticar una deficiencia leve y a realizar cambios inadecuados en la dosis de levotiroxina en pacientes que toman un reemplazo.
Este artículo intenta explicar los problemas de interpretación de los análisis de sangre del tiroides en la enfermedad hipofisaria para ayudarle a convertirse en un «experto» en su propia función hipofisaria-tiroidea.
En condiciones normales de salud, la glándula tiroides produce hormonas tiroideas que, en general, mantienen todas las células y órganos del cuerpo «funcionando» al ritmo correcto. Si hay poca hormona tiroidea en el cuerpo, todo se ralentiza y los síntomas pueden ser cansancio, lentitud de pensamiento, aumento de peso, estreñimiento y piel seca. Por el contrario, con un exceso de hormona tiroidea todo se acelera y las personas pueden notar un ritmo cardíaco acelerado y un mayor riesgo de problemas del ritmo cardíaco, pérdida de peso, sudoración y temblores.
Las hormonas tiroideas en la sangre son la tiroxina (medida como «T4 libre» en la muestra de sangre) y la triyodotironina («T3 libre»); éstas son producidas por la tiroides y la cantidad producida está controlada por los niveles de la hormona estimulante de la tiroides («TSH») de la hipófisis. En un estado de salud normal, el cerebro y la hipófisis son capaces de percibir la cantidad de T4 libre y T3 libre que circula en la sangre y ajustar la cantidad de TSH producida por la hipófisis para que los niveles de T4 libre se mantengan dentro de los límites normales (de la misma manera que un termostato de calefacción central enciende la calefacción cuando la temperatura es demasiado baja y la apaga cuando la temperatura es demasiado alta). Este tipo de mecanismo de control se conoce como «retroalimentación negativa».
Los análisis de sangre de la tiroides («pruebas de función tiroidea» o «TFT») que se miden habitualmente en el laboratorio incluyen la T4 libre y la TSH. El rango de T4 libre que se observa en las personas sanas normales es muy amplio (a grandes rasgos, de 10 a 25 pmol/L), pero cada individuo suele tener un nivel bastante constante en algún punto de este rango. Esto a su vez significa que un nivel de T4 libre cerca de la parte inferior de la normalidad podría ser demasiado bajo para algunas personas (que normalmente viven más arriba en el rango normal) e igualmente un nivel cerca de la parte superior de la normalidad podría ser demasiado alto para alguien que normalmente vive cerca de la parte inferior de la normalidad.
Por suerte, para la mayoría de las personas con una pituitaria normal, los niveles de TSH en la sangre nos permiten resolver esto porque si los niveles de T4 libre son demasiado bajos para un individuo, entonces su producción de TSH se activa y los niveles se elevan por encima de lo normal – y por el contrario, si la T4 libre es demasiado alta, la TSH se suprime (ver diagrama). Por lo tanto, los médicos pueden basarse en la TSH para juzgar con precisión si una persona con una hipófisis normal está produciendo demasiada o muy poca hormona tiroidea. También pueden utilizar los niveles de TSH para evaluar si alguien con una deficiencia tiroidea está teniendo demasiado o muy poco reemplazo con levotiroxina (que es T4 en una tableta) y normalmente se trata de mantener la TSH en el rango normal para optimizar el reemplazo.
Debido a la utilidad de la TSH, muchos laboratorios ahora sólo miden la TSH cuando un no especialista ordena pruebas de función tiroidea o TFT (esto ahorra dinero y está absolutamente bien para la gran mayoría de las pruebas que el laboratorio realiza en personas que no tienen nada malo con su pituitaria).
¡Desgraciadamente todo esto va mal en la deficiencia hipofisaria! Si la hipófisis no produce suficiente TSH, los niveles de T4 libre en la sangre caerán, pero como el problema es a nivel de la hipófisis, los niveles de TSH en la sangre no aumentan adecuadamente. En los casos graves, la T4 libre caerá por debajo del rango normal, mientras que los niveles de TSH pueden ser normales o bajos (véase el diagrama). Si el paciente recibe entonces un reemplazo de levotiroxina para su tiroides, los niveles de T4 libre aumentarán, y los niveles de TSH a menudo caen por debajo de lo normal.
Esto significa que los niveles de TSH por sí solos son inútiles para decidir si alguien con enfermedad hipofisaria ha desarrollado una deficiencia hipofisaria-tiroidea o si está tomando la cantidad correcta de reemplazo de levotiroxina (o demasiado o demasiado poco).
Los endocrinólogos son conscientes de este problema, y por lo general siempre solicitarán una medición de T4 libre en el laboratorio en pacientes con enfermedad hipofisaria. Sin embargo, su médico de cabecera puede no tener tanta suerte si solicita «TFT» y a menudo sólo obtendrá un resultado de TSH. En mi experiencia, esto a menudo conduce a reducciones inapropiadas en la dosis de levotiroxina por parte del equipo de atención primaria – cuando un nivel bajo de TSH se interpreta como un signo de demasiada levotiroxina (lo cual es cierto en las personas con problemas de tiroides) en lugar de ser simplemente un signo de la deficiencia hipofisaria que está siendo tratada.
Sin embargo, incluso los endocrinólogos tienen problemas para saber exactamente lo que significa un nivel de T4 libre más bien bajo debido a la amplia gama de T4 libre en las personas normales. Un dilema común es si un nivel en la parte inferior del rango normal representa una deficiencia (para alguien que estaría en la parte superior de la normalidad si no hubiera nada malo en su hipófisis) o es simplemente el nivel normal en el que esa persona siempre ha estado.
De la misma manera, cuando se ha tomado la decisión de iniciar el reemplazo de levotiroxina es difícil saber exactamente qué nivel de T4 libre se debe buscar. Las recomendaciones tradicionales sugieren apuntar a la «mitad superior del rango normal» – pero si hiciéramos esto en todo el mundo, entonces, por definición, la mitad de las personas tratadas podrían estar funcionando por encima de su nivel normal anterior. Existen riesgos potenciales si se administra demasiada o muy poca levotiroxina, por lo que lo ideal sería conseguir que las cosas fueran lo más normales posible.
Para saber más sobre esto, revisamos los resultados de los análisis de sangre de la tiroides en todos los pacientes con tumores hipofisarios de nuestro departamento y hemos publicado recientemente los resultados en la revista médica británica Clinical Endocrinology. Hemos analizado los resultados de las pruebas realizadas a más de 500 pacientes hipofisarios, de los cuales casi 150 tomaban levotiroxina, y hemos comparado los niveles encontrados con más de 20.000 conjuntos de análisis de sangre tiroidea en pacientes con problemas de la propia glándula tiroidea que tenían una hipófisis normal.
Nos alegró descubrir que, efectivamente, habíamos medido los niveles de T4 libre en casi todos, y que muy pocas personas tenían niveles fuera del rango normal. Sin embargo, nos alegramos menos al descubrir que muchos más pacientes con enfermedad hipofisaria tenían niveles de T4 libre en la parte inferior de la normalidad en comparación con los pacientes que estábamos tratando con enfermedad tiroidea. En general, sugerimos que esto significa que probablemente estamos fallando en el diagnóstico y tratamiento de niveles leves de deficiencia de TSH hipofisaria-tiroidea en algunos de nuestros pacientes, y que no estamos dando a muchos de nuestros pacientes hipofisarios suficiente levotiroxina para mantener los niveles de T4 libre hasta el rango que sabemos que representa el reemplazo óptimo en personas con una hipofisaria normal.
Sospechamos que lo mismo estará ocurriendo en muchos otros lugares. Pudimos hacer este estudio porque hemos recogido detalles sobre el diagnóstico y el tratamiento de todos nuestros pacientes en una base de datos clínica durante más de 20 años y, por lo tanto, tenemos información detallada sobre un gran número de pacientes con enfermedad hipofisaria y enfermedad tiroidea, con todos los análisis de sangre tiroideos comprobados en un único laboratorio del hospital y disponibles para su comparación. La mayoría de los otros lugares no podrían reunir toda esta información para comparar los resultados en su centro – pero si pudieran creemos que es probable que encontraran lo mismo.
Por lo tanto, hicimos algunas sugerencias preliminares para los puntos de corte más apropiados y los objetivos de tratamiento para los niveles de T4 libre en pacientes con enfermedad pituitaria. Las cifras precisas probablemente variarán de un laboratorio a otro en todo el país – pero en líneas generales nuestras recomendaciones fueron las siguientes:
Tenga en cuenta que las recomendaciones sólo se aplican a los pacientes con una gran masa hipofisaria (macro adenoma) o después de una cirugía hipofisaria o radioterapia hipofisaria:
- Tener un alto índice de sospecha de deficiencia leve de TSH en pacientes con niveles de T4 libre en la parte inferior del rango normal.
- Tener un umbral bajo para el tratamiento con levotiroxina en pacientes cercanos a la parte inferior de la normalidad (en nuestro laboratorio una T4 libre ≤ 12pmol/L) haya o no síntomas, particularmente si hay otras deficiencias hipofisarias.
- Considerar el tratamiento con levotiroxina en los pacientes con niveles más altos que presenten algún síntoma de posible deficiencia (en nuestro laboratorio una T4 libre ≤ 14pmol/L).
- Procurar que los niveles de T4 libre se sitúen en la mitad del rango normal en los pacientes hipofisarios en tratamiento sustitutivo con levotiroxina (en nuestro laboratorio objetivo de T4 libre 16pmol/L y rango 14-19 pmol/L)
- Si tiene un macro adenoma y/o ha tenido cirugía hipofisaria o radioterapia entonces tiene riesgo de deficiencia de TSH, especialmente si también necesita otro tratamiento de sustitución hipofisaria.
- Si sólo tiene un micro adenoma y nunca ha tenido cirugía entonces el riesgo de deficiencia es muy bajo.
- Si se siente perfectamente bien y su médico de cabecera o endocrinólogo dice que sus niveles de tiroides están bien, entonces es razonable asumir que no es necesario hacer nada.
- Si no se siente bien con síntomas que podrían ser causados por una deficiencia de tiroides (por ejemplo, cansancio, lentitud y aumento de peso), entonces siempre vale la pena preguntar si su nivel de T4 libre está en la parte inferior de lo normal. Esto se aplica tanto si está en reemplazo como si no, y nuestras recomendaciones de tratamiento se dan más arriba.
- Si está tomando levotiroxina para la deficiencia de TSH hipofisaria, tenga cuidado con el consejo de reducir la dosis después de un análisis de sangre en la atención primaria. Pregunte «¿es porque mi TSH es baja o porque mi nivel de T4 libre es demasiado alto?». Si la respuesta es por una TSH baja (o si no pueden o no quieren decírselo), póngase en contacto con su endocrinólogo para que le aconseje.
Ahora estamos introduciendo estas directrices en nuestro propio departamento, y planeamos monitorizar las respuestas de los pacientes en los que las nuevas directrices den lugar a un cambio de tratamiento.
Entonces, ¿qué debe hacer el paciente con enfermedad hipofisaria si desea estar seguro de que sus niveles de tiroides son adecuados? Sugiero:
Las hormonas tiroideas son fáciles de medir y de reponer, pero puede que todos tengamos que ser más generosos en lo que consideramos realmente «normal» si queremos conseguir unos niveles tiroideos óptimos en todos los pacientes hipofisarios.