Dr. Barrett
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11 Coisas: Num relance
- Pode estar a sobrediagnosticar ataques isquémicos transitórios (AIT).
- A mobilização precoce após um AVC pode ser melhor para alguns pacientes.
- A RM é a melhor ferramenta para avaliar pacientes AIT.
- Considerar a convulsão focal ou a convulsão parcial complexa como uma das possíveis causas de confusão ou distúrbios da fala, ou ambas.
- É crucial acompanhar o tempo em que um paciente hospitalizado foi visto pela última vez como normal.
- As infecções do tracto urinário (IU) não são a única causa de alteração do estado mental.
- Tenham cuidado em distinguir a afasia da confusão geral.
- Uma simples lista de verificação pode eliminar a necessidade de consultar o neurologista.
- Chamar um neurologista mais cedo é muito melhor do que chamar um neurologista mais tarde.
- Contratar um neurohospitalista se a sua instituição ainda não o tiver.
li>Considerar as perturbações neuromusculares quando um paciente se apresenta com fraqueza.
Quando um paciente é internado no hospital com sintomas neurológicos, tais como estado mental alterado, ele ou ela pode não ser o único que está confuso. Os hospitalizados podem também estar um pouco confusos.
De todas as subespecialidades a que os hospitalizados estão expostos, nenhuma os pode tornar mais desconfortáveis do que a neurologia. Devido ao que muitas vezes é uma falta de formação nesta área, e devido à natureza irritante e por vezes fugaz dos sintomas, os hospitalizados podem estar inclinados a apoiar-se mais nos neurologistas do que outros especialistas.
O Hospitalista falou com meia dúzia de especialistas, reunindo as suas palavras de orientação e dicas clínicas. Aqui espera que lhe dêem um pouco mais de confiança na próxima vez que vir um paciente com estado mental alterado.
Pode estar a sobrediagnosticar ataques isquémicos transitórios (AIT).
Ira Chang, MD, um neurohospitalista com Neurologia do Céu Azul em Englewood, Colo.., e professor clínico assistente no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado em Denver, diz que a AIT é muito comumente um diagnóstico, frequentemente quando há outra causa.
“Penso que os hospitalistas, e talvez os internistas médicos em geral, são muito rápidos a diagnosticar qualquer coisa que tenha um sintoma neurológico que entra e sai como AIT”, diz ela. “Os pacientes têm de ter sintomas neurológicos específicos que pensamos serem devidos a fluxo sanguíneo arterial ou problemas de isquemia”
Feitiços de desmaio e tonturas envolvendo confusão são geralmente diagnosticados como AIT quando estes sintomas podem ser devidos a “várias outras causas”, a Dra. Chang acrescenta.
Kevin Barrett, MD, professor assistente de neurologia e neurohospitalista na Clínica Mayo em Jacksonville, Fla.., diz que a suspeita de uma AIT deve ser maior se o paciente for mais velho ou tiver factores de risco cardiovascular tradicionais, tais como hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, ou consumo de tabaco.
A AIT provoca tipicamente sintomas referenciáveis a distribuições arteriais comuns. AIT de distribuição de carótida causa frequentemente perda ipsilateral de visão e fraqueza ou dormência contralateral. As AIT de circulação posterior trazem sintomas tais como ataxia, fraqueza unilateral ou bilateral dos membros, diplopia, e fala arrastada ou lenta.
Os diagnósticos de AIT podem ser complicados mesmo para os formados em neurologia, diz o Dr. Barrett.
“Mesmo entre os neurologistas vasculares formados em fellowship, a AIT pode ser um diagnóstico desafiador, muitas vezes com um mau acordo interobservador”, observa ele.
A mobilização precoce após um AVC pode ser melhor para alguns pacientes.
Após receber a terapia com activador do plasminogénio tecidual (TPA) para AVC, os pacientes foram historicamente mantidos em repouso durante 24 horas para reduzir o risco de hemorragia. Agora estão a surgir provas de que alguns pacientes podem beneficiar de sair mais cedo da cama, diz o Dr. Barrett.1
“Estamos a aprender que em pacientes seleccionados, eles podem realmente ser mobilizados às 12 horas”, diz ele. “Em alguns casos, isso não só reduziria o risco de complicações relacionadas com a imobilização como a TVP, mas encurtaria o tempo de permanência. Estas são todas métricas importantes para qualquer pessoa que pratica principalmente dentro de um ambiente de internamento”
A mobilização precoce é geralmente mais adequada para pacientes com défices menos graves e que são hemodinamicamente estáveis.
A RM é a melhor ferramenta para avaliar pacientes com AIT.
Os pacientes com AIT que têm sintomas transitórios e anomalias de imagem com ponderação de difusão normal (DWI) numa RM correm um risco muito baixo. “Menos de 1% desses pacientes têm um AVC nos sete dias subsequentes”, diz o Dr. Barrett.2 “Mas os pacientes que têm uma anomalia DWI, correm um risco muito elevado: 7,1% aos sete dias.
“A utilidade da RM após a TIA está a tornar-se muito aparente. É algo de que os hospitalizados devem estar conscientes”
Considerar a convulsão focal ou a convulsão parcial complexa como uma das possíveis causas de confusão ou distúrbio da fala, ou ambas.
Pacientes que sofrem de confusão ou distúrbio da fala ou mentação alterada – especialmente se são idosos ou têm demência – podem estar a ter uma convulsão parcial, diz o Dr. Chang. Os pacientes com demência têm uma incidência de 10% a 15% de convulsões parciais complexas, diz ela.
“Vejo que o diagnóstico foi muito pouco”, diz ela. “Eles continuam a voltar, e toda a gente os diagnostica com TIA. Assim, continuam a ser colocadas em aspirina, e são trocadas por Aggrenox . Continuam a voltar com os mesmos sintomas”
É crucial seguir a última vez que um paciente hospitalizado foi visto como normal.
Sobre 10% a 15% dos AVCs ocorrem em pacientes que estão no hospital.
“Enquanto muitos desses AVCs são perioperatórios, também há pacientes que vão estar nos serviços hospitalares”, diz Eric Adelman, MD, professor assistente de neurologia na Universidade de Michigan em Ann Arbor.
Hospitalistas devem notar que os pacientes que sofrem de AVC não se encontram apenas na DE mas também no chão, onde todas as ferramentas de tratamento podem não estar tão prontamente disponíveis. Isso torna esses casos um desafio e torna a reflexão muito mais importante, diz o Dr. Adelman.
“É uma questão de tentar localizar os últimos tempos normais”, diz ele. “Se forem elegíveis para o TPA e estiverem dentro da janela terapêutica, devemos ser capazes de o fazer dentro de um hospital”
Estabelecer uma linha de base neurológica é particularmente importante para os pacientes com maior risco de AVC, como aqueles com fibrilação atrial e outros factores de risco cardiovascular.
“No caso de algo acontecer”, diz o Dr. Adelman, “pelo menos você tem uma linha de base para que possa no momento X, sabíamos que eles tinham força total no braço direito, e agora não têm.”
Considerar doenças neuromusculares quando um paciente apresenta fraqueza.
É seguro dizer que alguns hospitalistas podem perder uma doença neuromuscular, diz a Dra. Chang.
“Muitas das doenças que são mais difíceis de diagnosticar para os hospitalistas e que tendem a demorar mais tempo a chamar um neurologista são coisas que se devem à miastenia gravis , miopatia, ou ALS”, diz ela. “Muitos pacientes apresentam fraqueza. Penso que muitas vezes haverá muitos testes e muitos tratamentos para condições médicas gerais que podem causar fraqueza”
E isso pode ser um caso de atenção mal orientada. Pacientes com fraqueza acompanhados de problemas persistentes de deglutição, fala arrastada sem outra causa óbvia, ou a incapacidade de levantar a cabeça da cama sem uma causa óbvia pode acabar com um diagnóstico neuromuscular, diz ela.
Seria útil ter a contribuição de um neurologista nestes casos, diz ela, onde “nada está a melhorar, e três, quatro, cinco dias depois, o paciente ainda está fraco”.
“Penso que um neurologista estaria mais em sintonia com algo assim”, acrescenta ela.
As infecções do tracto urinário (IU) não são a única causa de alteração do estado mental.
Isso pode parecer óbvio, mas com demasiada frequência, um IU pode ser considerado como a fonte de estado mental alterado quando não deveria ser, diz o Dr. Chang.
“Temos muitas pessoas que entram com confusão e têm uma urinálise ligeiramente anormal e diagnosticam-nas com IU”, diz o Dr. Chang. “E acontece que tiveram realmente um AVC ou tiveram uma convulsão”
A mentação significativamente alterada deve mostrar uma urina significativamente anormal com uma cultura positiva, diz ela. “Devem ter um apoio laboratorial significativo para uma infecção do tracto urinário”
Dr. Barrett diz que uma revisão neurológica dos sistemas, ou pelo menos um exame neurológico, deve ser o guia do médico.
“Essas são partes fundamentais da prática de um hospitalista”, diz ele, “porque é isso que verdadeiramente os vai orientar a considerar as causas neurológicas primárias de alteração do estado mental””
Tenham cuidado em distinguir a afasia da confusão geral.
Se um paciente ainda fala e é bastante fluente, isso não significa que não esteja a sofrer de certos tipos de afasia, uma perturbação causada por danos em partes do cérebro que controlam a linguagem, diz o Dr. Adelman.
“Muitas vezes, quando se lida com um paciente com confusão, quer-se certificar de que é confusão, ou encefalopatia, em vez de um problema neurológico focal como a afasia”, diz ele. “Frequentemente os pacientes com afasia terão outros sintomas, tais como uma queda facial ou fraqueza no braço, mas o AVC pode apresentar-se como afasia isolada”
Um bom hábito a ter é determinar se o paciente pode repetir uma frase, seguir um comando, ou nomear objectos, diz ele. Se podem, provavelmente não têm afasia.
“A coisa com que se preocupa com afasia, particularmente afasia de início agudo, é um AVC isquémico”, diz o Dr. Adelman.
Uma simples lista de verificação pode eliminar a necessidade de consultar o neurologista.
Quando Edgar Kenton, MD, agora director do programa de AVC no Geisinger Health System em Danville, Pa.., estava no Hospital Universitário Emory, em Atlanta, descobriu que estava a ser nevado com as consultas dos hospitalistas. Havia cerca de 15 hospitalistas para apenas um ou dois neurologistas.
“Não havia maneira de poder ver estes pacientes, particularmente no seguimento, porque poderia receber cinco consultas todos os dias”, diz ele. “A meio da semana, já são 15 consultas. Não se tem oportunidade de voltar a ver os pacientes porque se vai de uma consulta para a outra”
A situação melhorou com uma lista de verificação de coisas a considerar quando um paciente se apresenta com um estado mental alterado. Antes de procurarem uma consulta, os neurologistas sugeriram que os internistas verificassem os electrólitos, a tensão arterial, e a urina, e utilizassem a tomografia computorizada como um teste de rastreio. Isto pode revelar a raiz dos problemas do paciente. Se estes forem claros, por todos os meios envolva o neurologista, ele diz.
“Conseguimos educar os hospitalizados para que soubessem quando ligar; eles sabiam quando estava para além da sua perícia cuidar do paciente, por isso não estávamos a ser chamados por cada paciente com estado mental alterado quando tudo o que precisavam de fazer era verificar os electrólitos,” diz o Dr. Kenton.
Chamar um neurologista mais cedo é muito melhor do que ligar mais tarde.
Após a decisão de consultar um neurologista, a consulta deve ser feita imediatamente, diz o Dr. Kenton, não depois de alguns dias quando os sintomas não parecem estar a melhorar.
“Vamos receber a chamada numa sexta-feira à tarde porque eles pensaram, finalmente, ‘Bem, sabes, precisamos de envolver a neurologia porque a) não resolvemos o problema e b) pode haver alguns outros testes que devíamos estar a receber'”, diz ele sobre situações comuns. “Isso tem sido um problema. Se não houver um neurohospitalista envolvido dia após dia, trabalhando com o paciente e o hospitalista geral, a neurologia torna-se um pensamento posterior”
Ele diz que o diagnóstico preciso e precoce é primordial para o paciente.
“Se o diagnóstico for atrasado, obviamente há mais insulto aos pacientes, mais insulto persistente”, diz ele, observando o timing é particularmente importante em condições neurológicas “porque as coisas podem ficar más à pressa.”
Insta fortemente os internistas a consultar um neurologista antes de encomendarem uma bateria completa de testes.
No Geisinger, os neurologistas estão a encorajar os internistas a conversar informalmente com neurocirurgiões sobre casos para orientação no início, em vez de depois de vários dias.
Contrate um neurohospitalista se a sua instituição ainda não o tiver.
No topo da lista de sugestões do Dr. Kenton sobre cuidados a pacientes de neurologia hospitalizados está esta declaração: “Arranje um neurohospitalista”
“É importante ter o neurologista envolvido desde o momento em que o paciente é admitido”, diz ele. “Esse é o valor de ligar o hospitalista geral aos neurologistas”
S. Andrew Josephson, MD, director do programa neurohospitalista na Universidade da Califórnia em São Francisco, diz que os seus colegas são jogadores de equipa e melhoram os cuidados ao paciente.
“As consultas de neurologia podem ser chamadas muito rapidamente, e pode desenvolver-se uma boa parceria entre os hospitalistas de medicina interna e os neurohospitalistas para cuidar dos pacientes que têm esses problemas médicos e neurológicos”, diz ele.
Ele também diz que ter um neurohospitalista a bordo pode aliviar alguma da tensão.
“Não mais se houver uma condição neurológica um hospitalista tem de pensar, ‘Bem, será que isto sobe ao nível de algo que eu preciso para fazer o neurologista atravessar a cidade para vir ver?”, explica ele. “‘Ou será isto algo que devemos tentar gerir?'”
Tom Collins é um escritor freelance no Sul da Florida.
- Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. Um ensaio de reabilitação para AVERT (AVERT) muito precoce: fase II de segurança e viabilidade. Acidente vascular cerebral. 2008;39;390-396.
li>Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Risco de acidente vascular cerebral precoce e desempenho da pontuação ABCD2 em TIA tecido vs. tempo definido: um estudo multicêntrico. Neurologia. 2011;77(13):1222-1228.li>Zinchuk AV, Flanagan EP, Tubridy NJ, Miller WA, McCullough LD. Atitudes dos estagiários médicos norte-americanos em relação ao ensino da neurologia: “Neurophobia” – uma questão global. BMC Med Educ. 2010;10:49.