A evolução da unidade de cuidados coronários

Vemos agora que o desenvolvimento da unidade de cuidados coronários, a que Braunwald chamou “o avanço mais importante no tratamento do IAM”, era inevitável. Mas isto não era óbvio para a maioria dos cardiologistas da época, porque tão poucos deles consideravam a gestão do enfarte do miocárdio como uma preocupação primordial. Eles viam o diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas congénitas e reumáticas como a sua principal função. Em 1956, quando estava a treinar com Paul Wood no National Heart Hospital, fui aconselhado por um Professor de Medicina em Londres a não me tornar cardiologista porque “todas as mitras tinham sido operadas”.

Na medida em que havia interesse no enfarte do miocárdio, este concentrava-se em dois modos de tratamento – anticoagulantes e medicamentos inotrópicos. Irving Wright de Nova Iorque escreveu um livro de 1000 páginas sobre enfarte do miocárdio, mencionando a paragem cardíaca e a fibrilação ventricular apenas numa nota de rodapé. A principal preocupação do livro era o uso de drogas anticoagulantes. Havia também um vivo interesse no uso de noradrenalina em choque; afirmava-se que esta droga reduzia a mortalidade desta complicação de 80 para 50%.

No entanto, houve outros desenvolvimentos que tiveram lugar nos anos 50 que levaram à explosão de interesse na doença coronária que teve lugar nos anos 60. Beck tinha sido pioneiro na desfibrilação a céu aberto e relatou a reanimação bem sucedida de um médico com enfarte do miocárdio em 1953. Ele escreveu, com notável previsão, “Esta única experiência indica que a ressuscitação de um ataque cardíaco fatal não é impossível e pode ser aplicada àqueles que morrem no hospital e talvez àqueles que morrem fora do hospital”. Mais alguns casos foram descritos nos anos seguintes e tornou-se moda para os cirurgiões mais entusiastas carregar um bisturi na sua carteira. Richard Ross de Baltimore descreveu como acordou de um desmaio para ver um colega cirúrgico com um bisturi sobre o peito.

Zoll em Boston introduziu a desfibrilação externa em 1956, e, pouco depois, Kouwenhoven et al. em Johns Hopkins mostraram a eficácia de combinar respiração boca-a-boca, compressão esternal e desfibrilação eléctrica do tórax fechada no restabelecimento da função cardíaca normal em vítimas de fibrilação ventricular. Foi este avanço que desencadeou o interesse em cuidados intensivos para o enfarte do miocárdio.

Vale talvez a pena mencionar aqui que estas técnicas, em embrião, estavam em uso no final do século XVII. Em 1809, Allan Burns na sua obra clássica ‘Observations on Diseases of the Heart’ tinha escrito no capítulo intitulado ‘On disease of the coronary arteries and on syncope anginosa’ – ‘onde, no entanto, a cessação da acção vital é muito completa, e continua por muito tempo, devemos inflar os pulmões, e passar choques eléctricos através do peito’.

O meu próprio interesse na doença coronária pode ter sido estimulado pelo meu pai ter sofrido um enfarte não fatal em 1954. Outro factor foi ser Samuel Levine Fellow of Cardiology no que era então o Hospital Peter Bent Brigham em 1957-1958. O Dr. Levine, que tinha introduzido o tratamento de enfarte do miocárdio em poltrona alguns anos antes, era ainda um membro activo do pessoal. Durante o mesmo ano, tomei conhecimento do trabalho de Zoll e vi uma demonstração no Hospital Geral de Massachusetts de uma máquina electrocardiográfica que foi desencadeada pelo início de uma arritmia. Ao regressar ao Reino Unido com um cargo na Royal Infirmary, Edimburgo, eu e um colega (David Leak) ficámos impressionados com um filme feito por Russell Brock sobre o tratamento da paragem cardíaca por uma técnica de peito aberto. Decidimos que, se surgisse uma ocasião adequada, trataríamos uma paragem cardíaca desta forma. No dia 5 de Maio de 1960, enquanto estava com um bisturi na mão, prestes a fazer um corte venoso como preliminar a uma cateterização cardíaca, David Leak entrou no laboratório e disse-me que um médico com um enfarte do miocárdio tinha sido internado numa enfermaria adjacente e tinha sofrido uma paragem cardíaca. Tinha pouca escolha senão avançar com o nosso plano, por isso abri-lhe o peito e comecei a massagem cardíaca. Os colegas cirúrgicos cardíacos chegaram com um desfibrilador pouco depois, e pudemos ressuscitar o paciente. Ele fez uma excelente recuperação cardíaca mas bastante lenta, sofrendo particularmente de afasia verbal – houve um período em que ele podia dizer ‘cirurgião’ mas não, por alguma razão inexplicável, ‘médico’. Sobreviveu durante 23 anos de boa saúde após este evento, com um ligeiro comprometimento da função cerebral.

Por uma notável coincidência, o nosso médico ressuscitado foi um ex-aluno de Johns Hopkins e, pouco depois da sua recuperação, mostrou-me uma nota no boletim do hospital sobre o trabalho de Kouwenhoven. Nessa altura, já tínhamos tentado duas outras ressuscitações de peito aberto; em ambos os casos, o ritmo sinusal tinha sido restaurado, mas a morte seguiu-se, provavelmente por causa do atraso no início do tratamento. Nos meses seguintes, tratámos outros dois pacientes com a técnica de Kouwenhoven, tendo sido inicialmente bem sucedidos, mas ambos morreram alguns dias mais tarde.

Tornou-se muito claro que o potencial de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) era grande, mas não pôde ser realizado devido aos atrasos inerentes quando os pacientes com enfarte do miocárdio estavam espalhados pelo hospital, quando havia muito poucos treinados nas técnicas de RCP, e quando havia uma escassez de aparelhos apropriados.

Esta experiência levou-me a escrever em 1961 “Muitos casos de paragem cardíaca associados à isquemia miocárdica aguda poderiam ser tratados com sucesso se todos os médicos o fizessem, O pessoal de enfermagem e auxiliar recebeu formação em massagem cardíaca de peito fechado e se o ritmo cardíaco dos pacientes com enfarte agudo do miocárdio fosse monitorizado por um electrocardiograma ligado a um sistema de alarme’… ‘Todas as enfermarias que admitem pacientes com enfarte agudo do miocárdio deveriam ter um sistema capaz de fazer soar um alarme no início de uma mudança importante de ritmo e registar o ritmo automaticamente num ECG’… e ‘O fornecimento do aparelho apropriado não seria proibitivamente caro se estes pacientes fossem admitidos em unidades especiais de cuidados intensivos. Tais unidades deveriam ser equipadas por pessoal com a experiência adequada ao longo das 24 h”. A Lancet não estava inicialmente disposta a publicar os detalhes dos quatro pacientes que tínhamos tratado sem sucesso, mas concordou em publicá-los quando foi apontado que estes eram mais instrutivos do que os do caso bem sucedido.

Em Agosto de 1961, emigrei para Sidney com a intenção de pôr em prática estas ideias. Graças ao forte apoio de Malcolm Whyte e Gaston Bauer, os planos para providenciar as camas, aparelhos e formação necessários foram postos em prática em Outubro de 1961, e começámos a monitorizar pacientes com enfarte do miocárdio no hospital de Sydney no início de 1962. Mais tarde nesse ano, a monitorização de todos os pacientes com enfarte do miocárdio tornou-se rotina na ala de investigação do hospital.

Nos Estados Unidos, Hughes Day of Kansas City é considerado o pioneiro dos cuidados coronários e foi ele que cunhou o termo “unidade de cuidados coronários” (CCU) . Logo após ter ouvido falar do trabalho de Kouwenhoven, introduziu um carrinho de reanimação móvel, equipado com desfibrilador e pacemaker externo, no hospital privado de Bethany, com 200 camas. Como os doentes com enfarte do miocárdio estavam espalhados pelo hospital, os resultados iniciais foram muito fracos. Concluiu que os doentes em risco deveriam ser mantidos sob vigilância num ambiente adequado para reanimação imediata e abriu uma unidade especial para este fim em Maio de 1962. Surpreendentemente, encontrou assistolia o problema arrítmico mais comum (oito em 11 paragens cardíacas).

Almost simultaneamente, dois outros hospitais na América do Norte estavam a abordar o problema de formas diferentes. Brown e MacMillan no Hospital Geral de Toronto estavam principalmente interessados em registar arritmias no enfarte agudo do miocárdio, e tinham adaptado um velho electroencefalograma para registar continuamente os electrocardiogramas dos pacientes com esta condição . Mais uma vez, surpreendentemente, descobriu-se que a fibrilação ventricular era relativamente incomum.

No Centro Médico da Universidade Presbiteriana da Pensilvânia, Meltzer e Kitchell abriram uma unidade de investigação de dois leitos em Novembro de 1962 . Mais tarde escreveram “Os resultados foram desanimadores: os médicos residentes ficaram desesperadamente aborrecidos com a inactividade e a vigilância aparentemente interminável, e tornou-se necessário interromper abruptamente o esforço para evitar (o que agora seria chamado) uma demonstração. Por defeito, foi então concebido um sistema de cuidados especializados em que os enfermeiros, e não os médicos, assumiam a responsabilidade principal pela vigilância, bem como pelo tratamento de emergência”. Este grupo deve assumir os louros pelo estabelecimento de enfermeiros como pessoal chave dos cuidados coronários.

O nosso relatório inicial do Hospital de Sydney foi apresentado ao Lancet no início de 1963, mas foi rejeitado porque a revista tinha recentemente aceite o relatório de Brown et al. em Toronto . O artigo foi rejeitado pelo British Medical Journal porque “foi irresponsável sugerir que todos os pacientes com enfarte do miocárdio fossem admitidos em enfermarias nas quais pudessem receber cuidados intensivos”. Foi então submetido ao Medical Journal of Australia onde permaneceu durante alguns meses até Graeme Sloman salientar a importância do assunto e contribuir com um artigo sobre as suas experiências semelhantes em Melbourne .

p> Regressei a Edimburgo em 1964, e com Michael Oliver, planeei uma unidade principal na Royal Infirmary. Em 1967, realizámos a primeira conferência internacional sobre cuidados coronários, e a maioria das figuras proeminentes no terreno participaram.

Em retrospectiva, é interessante notar os tópicos que dominaram a discussão. A personalidade mais carismática foi a de Bernard Lown, que conseguiu convencer a maioria dos participantes de que os nossos esforços deveriam concentrar-se na detecção e supressão das arritmias ventriculares. Se o fizéssemos, disse-nos ele, a fibrilação ventricular seria uma coisa do passado. Este conselho foi altamente influente, e ao longo dos anos que se seguiram, foi sendo exigido cada vez mais sofisticação no reconhecimento das arritmias por parte dos enfermeiros. De facto, foi perguntado a uma enfermeira a ser entrevistada para um posto na nossa unidade qual era a sua maior fraqueza pessoal. Ela respondeu ‘a incapacidade de distinguir hemiblocos’.

Chazov de Moscovo também esteve na reunião e falou com entusiasmo do uso da terapia fibrinolítica e de como esta terapia leva ‘ao alívio rápido da dor, menos insuficiência cardíaca, menos aumento da transaminase sanguínea, e mais rápidos sinais de cura por ECG’ . Outro blazer presente foi Pantridge de Belfast, que tinha iniciado os cuidados coronários móveis naquela cidade em 1966.

Percebemos agora que a ênfase excessiva na detecção e tratamento da arritmia foi um erro, enquanto que as contribuições de Chazov e Pantridge, recebidas na altura com algum cepticismo, foram justificadas pela passagem do tempo.

O conceito de cuidados coronários tinha sido rapidamente adoptado nos Estados Unidos, mas muito mais lentamente na Europa. Houve um grau notável de antagonismo em alguns quadrantes, nomeadamente pelo pioneiro da “medicina baseada em provas” Archie Cochrane e o famoso epidemiologista Geoffrey Rose. Em 1972, Cochrane tinha escrito “a batalha pelos cuidados coronários está apenas a começar” e Rose criticou particularmente o fracasso das UCCs em comparar as suas experiências antes e depois da sua introdução. De facto, a nossa unidade em Edimburgo tinha feito isto, e tínhamos escrito um artigo intitulado “Problemas na avaliação de unidades de cuidados coronários” . Por alguma razão, Rose não fez referência aos nossos artigos. Tínhamos salientado as potenciais dificuldades de realizar ensaios aleatórios, mas dois foram em frente, um em Bristol e no Sudoeste de Inglaterra e o outro em Nottingham . Não foi estabelecido qualquer benefício de tratamento hospitalar, mas em ambos os estudos foram inscritos doentes de baixo risco e os ensaios não foram adequadamente alimentados para abordar as questões. Infelizmente, estes resultados negativos influenciaram o Departamento de Saúde que não conseguiu apoiar de forma conspícua o desenvolvimento de unidades de cuidados coronários em Inglaterra e no País de Gales. É interessante que, porque o tratamento da paragem cardíaca não se presta a ensaios aleatórios, os resultados espectacularmente bem sucedidos da ressuscitação cardiopulmonar ainda não são considerados como “baseados em provas” e não figuram em livros como “Cardiologia baseada em provas” .

Both Chazov e Pantridge tinham acreditado que um tratamento rápido e adequado poderia limitar a dimensão do eventual enfarte. Este conceito de limitação do tamanho do enfarte foi retomado vigorosamente pelas Unidades de Investigação de Infarto do Miocárdio nos Estados Unidos porque se apercebeu que, agora que as arritmias podiam geralmente ser prevenidas ou controladas, o problema pendente era a falha da bomba. Ao longo dos anos seguintes, um grande número de experiências, tanto em animais como no homem, foram realizadas para estabelecer o valor de várias estratégias. Embora as experiências em animais tivessem sido frequentemente promissoras com agentes como os antagonistas do cálcio e a hialuronidase, estas não se traduziram na prática clínica. Durante esta era, apenas os beta-bloqueadores se mostraram eficazes na redução da mortalidade no enfarte do miocárdio e não é de modo algum certo que tal tenha sido conseguido através da redução do tamanho do enfarte.

O próximo grande avanço foi o reconhecimento do valor da terapia fibrinolítica, especialmente quando combinada com a aspirina. A estreptoquinase foi inicialmente introduzida para o tratamento do enfarte do miocárdio por Sherry e os seus colegas nos Estados Unidos, mas não foi amplamente aplicada na América do Norte ou no Reino Unido nas décadas seguintes. Ao longo dos anos, muitos ensaios de terapia fibrinolítica foram realizados com resultados variáveis e só depois da publicação do ensaio GISSI de Itália e do ensaio internacional ISIS-2 é que esta terapia foi aceite como padrão.

Muitos avanços foram subsequentemente introduzidos na gestão do enfarte do miocárdio. Estes incluem a terapia enzimática de conversão da angiotensina e, talvez o mais importante, as intervenções coronárias percutâneas. Como resultado, pouco mais se pode prever uma redução da mortalidade em pacientes que são admitidos em unidades de cuidados coronários. No entanto, a mortalidade de ataques cardíacos agudos permanece elevada – na comunidade, e em pacientes cujo enfarte não é prontamente reconhecido. As tentativas de melhorar o diagnóstico precoce e os cuidados a prestar aos doentes com enfarte do miocárdio têm tido um sucesso muito limitado, principalmente porque os sintomas nos idosos, que agora compreendem uma elevada proporção de vítimas, são frequentemente difíceis de avaliar.

O futuro da unidade de cuidados coronários dependerá da mudança de estratégias de gestão e de considerações económicas. Tendo em conta o grande custo da prestação de formas avançadas de cuidados, é essencial que, na medida do possível, apenas os pacientes que necessitam de terapia intensiva sejam admitidos nas unidades mais sofisticadas. A triagem torna-se de importância crescente; técnicas modernas de estratificação dos pacientes permitirão a selecção do modo de tratamento mais apropriado e económico para cada indivíduo.

A unidade de cuidados coronários percorreu um longo caminho nos 40 anos da sua existência. Embora a certa altura se tenha antecipado que seria gradualmente eliminada, parece provável que continuará a fornecer um componente criticamente importante na gestão de ataques cardíacos.