Introdução
Os efeitos agudos e crónicos do álcool no miocárdio foram bem documentados1 , incluindo a associação entre o álcool e a fibrilação atrial.2 Este relatório de caso demonstra a utilidade de um beta-bloqueador imediatamente antes do consumo de álcool para prevenir a fibrilação atrial.
Descrição do caso
Um homem activo de 75 anos de idade com um coração estruturalmente normal e uma pontuação CHA2DS2-VASc de 2 foi encaminhado para a gestão da fibrilação atrial altamente sintomática.
A sua história anterior era notável por uma frequência aumentada de fibrilação atrial, que era frequentemente precipitada pelo consumo moderado de álcool (1 a 2 copos de vinho por dia). Anteriormente, era gerido de forma aguda com diltiazem oral 120 mg diários.
O paciente relatou episódios de vertigem, falta de ar, e fadiga. Ele reconheceu estar consciente das mudanças no seu pulso. Foi implantado um Sistema de Monitorização Cardíaca Inserível Reveal LINQ (ICM; Medtronic), que confirmou a estreita associação entre os sintomas do paciente, registou episódios de fibrilação atrial paroxística, e ingestão de álcool. O paciente estava aberto a medicação e mudanças de estilo de vida, mas relutante em submeter-se a uma ablação por fibrilação atrial. Foi inicialmente tratado com uma estratégia de controlo de taxa e anticoagulação (rivaroxaban), mas continuou a ter episódios paroxísticos com frequência crescente, e muitas vezes teve dificuldades com o controlo de taxa. Para além de um bloqueador de canais de cálcio (diltiazem), experimentou vários beta-bloqueadores diferentes. Teve dificuldade em tolerar os beta-bloqueadores de manutenção, tanto cardioselectivos como não-selectivos, devido à fadiga e hipotensão. Tentou também uma abordagem “comprimido no bolso” com flecainida 300 mg por via oral, que funcionou inicialmente; isto tornou-se mais tarde menos eficaz, e foi tratado com flecainida 100 mg por via oral duas vezes por dia. Este último regime resultou em flutter atrial com condução atrioventricular 2:1 e um ritmo cardíaco de 150 bpm. Converteu-se espontaneamente ao ritmo sinusal, e a flecainida foi descontinuada.
O paciente era activo nos seus cuidados de saúde, e trabalhava para diminuir possíveis factores que poderiam levar à fibrilação atrial. Por exemplo, ele observava o seu peso (IMC = 22), exercitava-se regularmente, e diminuía a sua ingestão de cafeína. Uma vez que o paciente relatou que 98% dos episódios estavam associados ao álcool, diminuiu a sua ingestão de vinho para 1 a 2 vezes por semana. Utilizando uma aplicação de electrocardiograma (Kardia app, AliveCor) no seu smartphone, o paciente notou uma associação entre o seu ritmo cardíaco após o consumo de álcool e o desenvolvimento de fibrilação atrial. Especificamente, quando o seu ritmo cardíaco aumentava de uma linha de base de aproximadamente 70 bpm para meados dos anos 90, ele entrava em fibrilação atrial. Por si só, decidiu tomar 20 mg de propranolol oralmente cerca de meia hora antes de beber, com a esperança de evitar o desenvolvimento de fibrilação atrial. Conseguiu tolerar o propranolol administrado desta forma, apesar de não o ter podido tolerar anteriormente como dose de manutenção. Durante seis meses, este método permitiu-lhe desfrutar de álcool ocasional (por exemplo, vinho tinto ou branco) sem experimentar quaisquer episódios de fibrilação atrial. Para melhor recordar o paciente, tomou 36 doses profilácticas consecutivas de beta-bloqueadores antes do consumo de álcool durante um período de seis meses, o que foi 100% eficaz na supressão da fibrilação atrial (36 dos 36 pré-tratamentos com beta-bloqueador resultaram em nenhum episódio de fibrilação atrial).
Na sequência deste período, o paciente teve um episódio de fibrilação atrial depois de se ter esquecido de tomar o seu beta-bloqueador antes de consumir uma quantidade moderada de álcool. A fibrilação atrial persistiu durante quase uma semana antes de se converter espontaneamente ao ritmo sinusal (Figura 1). Desde então recomeçou a tomar os seus beta-bloqueadores imediatamente antes de consumir álcool, e não experimentou novos eventos de fibrilação atrial após dois meses (8 de 8 pré-tratamentos de beta-bloqueadores sem novos episódios de fibrilação atrial).
Discussão
Neste caso, destacamos uma abordagem de terapia com beta-bloqueadores antes do consumo de álcool, a fim de prevenir a fibrilação atrial. Este paciente tomou um total de 44 pré-tratamentos com beta-bloqueador, e todos os pré-tratamentos preveniram a fibrilação atrial. O único caso em que se esqueceu de pré-tratamento antes do consumo de álcool resultou no desenvolvimento de fibrilhação atrial. Este caso demonstra um efeito protector consistente dos beta-bloqueadores na prevenção da fibrilhação atrial. Embora a utilidade da terapia diária com beta-bloqueadores antes ou depois da cirurgia cardíaca para evitar a fibrilação atrial tenha sido previamente descrita, não fomos capazes de encontrar exemplos de uma abordagem semelhante na literatura para o uso de beta-bloqueadores, conforme necessário, para prevenir a fibrilação atrial induzida pelo álcool (Figura 2).
A abordagem para gerir a fibrilação atrial consiste tipicamente ou numa estratégia de controlo da taxa e anticoagulação, ou numa estratégia de controlo do ritmo e anticoagulação. Recentemente, o estudo CABANA não conseguiu demonstrar que a ablação cardíaca resultou numa redução significativa da mortalidade por todas as causas, paragem cardíaca, acidente vascular cerebral, ou hemorragia grave, em comparação com a terapia medicamentosa.3 Não houve diferença significativa entre uma estratégia de controlo da taxa e de ritmo, por intenção de tratamento, uma vez que ambas as estratégias ajudaram a manter a função ventricular esquerda e a melhorar os sintomas.4-5
A tecnologia utilizável, como os relógios inteligentes, pode monitorizar o ritmo cardíaco e detectar eventos de fibrilação atrial, como demonstrado nos resultados preliminares do Estudo do Coração da Apple.6-7 Comparações directas entre tecnologias utilizáveis e monitores cardíacos inseríveis mostraram também que são altamente sensíveis na detecção de fibrilação atrial quando comparados com uma ICM.8
A modificação do estilo de vida utilizando tecnologia utilizável e/ou implantável pode ser útil na monitorização e gestão da fibrilação atrial. As evidências actuais sugerem que actividade física moderada, peso saudável, abstinência de tabaco e drogas recreativas, consumo reduzido de álcool, controlo da pressão arterial, e controlo glicémico se o diabético puder ajudar a prevenir a fibrilação atrial.9-10
Dose de manutenção de beta-bloqueadores sem um efeito antiarrítmico típico de Vaughan-Williams Classe I ou III não foram claramente demonstrados para prevenir a fibrilação atrial. Contudo, podem reduzir a probabilidade de desenvolver fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.11 Além disso, esta categoria de medicamentos demonstrou melhorar a mortalidade nesta coorte.
Com base nos resultados clínicos deste relatório de caso, concebemos um estudo em animais a fim de testar a hipótese de que a terapia profiláctica com beta-bloqueadores antes do consumo de álcool pode seguramente minimizar e/ou prevenir a fibrilação atrial num modelo de rato. O estudo foi aprovado pelo New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine’s Institutional Animal Care and Use Committee, e está bem encaminhado. O estudo utiliza um método previamente definido para induzir a fibrilação atrial em ratos expostos ao álcool,12 e testa se a terapia com beta-bloqueador ou outra classe de drogas (dantroleno, um bloqueador receptor de ryanodina) pode ter um impacto na fibrilação atrial induzida pelo álcool. O estudo consiste em quatro grupos: um grupo de controlo normal, um grupo exposto ao álcool, um grupo sujeito a beta-bloqueador imediatamente antes da exposição ao álcool, e um grupo sujeito a bloqueador do receptor de ryanodina imediatamente antes da exposição ao álcool. Os resultados deste ensaio podem esclarecer os mecanismos da eficácia do beta-bloqueador na atenuação e/ou prevenção da fibrilação atrial induzida pelo álcool. Aguardamos com expectativa a apresentação dos resultados deste estudo num futuro próximo.
Disclosures: Os autores não têm conflitos de interesse a relatar relativamente ao conteúdo do presente estudo.