Key Points
The Case
Uma rapariga de 15 anos apresenta ao seu escritório uma queixa principal de uma “perna trémula” que a tem perturbado há alguns dias. Ela notou-o pela primeira vez há alguns dias, enquanto se sentava num cinema. Afectou a sua perna direita mais do que a esquerda. O tremor ocorre principalmente durante o dia mas também é perceptível à noite; ela não tem a certeza se isso acontece quando está a dormir.
Ontem, o tremor foi suficientemente forte para que ela fosse ao departamento de urgências (ED) do hospital infantil local. Olhamos para a papelada da DE e notamos que o exame incluiu um hemograma completo (CBC), um painel metabólico, e um nível de proteína C-reactiva (CRP). Todos os resultados estavam dentro dos limites normais.
NO TIME TO TREMBLE
Você conhece esta paciente desde criança e está ciente de que ela teve um historial médico pouco marcante. Ela não teve hospitalizações ou cirurgias. Teve a sua menarca aos 13 anos de idade e teve períodos regulares sem dor, o último dos quais teve início há 4 ou 5 dias. Teve episódios ocasionais de alergia alimentar. Não houve traumas psicológicos recentes e óbvios. Ela nega a actividade sexual.
Em termos de história social e familiar, a paciente vive com a sua mãe, pai e irmã, que é 2 anos mais nova do que a paciente. A sua paciente está a dar-se bem como uma aluna do segundo ano do liceu e é activa no coro da escola. Ela está ansiosa por ter aulas de condução no Verão. A sua irmã mais nova tem tido uma história benigna, tal como os pais. Não há história familiar de convulsões, tique, ou distúrbios psiquiátricos. O seu pai é psicólogo e parece convencido de que ela está a ter uma “conversão histérica”.
O seu exame físico desta paciente não é notável. Durante o seu historial e exame, não nota quaisquer movimentos que piscam os olhos ou ruídos repetitivos de limpeza da garganta. O paciente está afebril com um ritmo cardíaco e respiratório normal. Ela não está a suar. Não há exofthalmos ou massa no pescoço.
Prestam particular atenção ao exame neurológico. Os nervos cranianos estão intactos. A força e o tónus são simétricos. A marcha e a estação são normais, com excepção de um tremor perceptível na perna direita quando o paciente está sentado, em pé e deitado. De acordo com o seu paciente, o tremor não parece interferir com a marcha, corrida, ou outras actividades. O tremor envolve principalmente a coxa direita, e a excursão da perna direita é de aproximadamente meia polegada. O tremor tem um ritmo e amplitude regulares. Isto não é fascinante, nem uma cãibra muscular. Note-se que o paciente não pode voluntariamente parar o movimento. O exame sensorial e os reflexos são normais.
SHAKING UP A DIFERENTIAL
E uma nova desordem convulsiva? As apreensões podem ser classificadas como parciais ou generalizadas. Isto seria uma apreensão parcial. Num paciente com convulsões parciais simples, a consciência é retida, em oposição às convulsões parciais complexas, nas quais um paciente experimenta perda de consciência. A perna trémula poderia representar uma simples convulsão motora focal envolvendo apenas a perna. Estas convulsões, contudo, são tipicamente breves, com uma duração média de 90 segundos. O tremor crónico e contínuo da perna no seu paciente torna este diagnóstico menos provável.
Existe uma entidade rara de estado motor focal epilepticus conhecida como epilepsia partialis continua. Para descartar este diagnóstico raro, poderão ser necessários mais testes.