As alterações da pele associadas à doença da tiróide incluem lesões específicas tais como cisto do canal tireo glossal e metástases cutâneas, sinais não específicos tais como os secundários às alterações hormonais devido à hiperfunção e hipofunção, e alterações dermatológicas associadas às doenças da tiróide, das quais fornecemos dois exemplos clínicos.
A taxa de prevalência do hipotiroidismo auto-imune primário (PAIH) é de 5%, e até 8,3% se incluirmos o hipotiroidismo subclínico.1 As manifestações cutâneas associadas ao PAIH incluem um número de doenças de pele comuns a doentes com esta condição (definidas como a presença de auto-anticorpos mesmo em estado eutídico) e outras directamente dependentes da função tiroideia.
No primeiro grupo, a frequência da disfunção da tiróide é variável, ocorrendo em 40-70% dos doentes com manchas de melanina de localização centrofacial, em 42% dos homens e 62% das mulheres com vitiligo, em 50% dos doentes com candidíase mucocutânea crónica, em 34% dos doentes com dermatite herpetiforme, em 8% dos doentes com reacções de hipersensibilidade retardada, e em 8% dos doentes com alopecia areata. A doença auto-imune da tiróide está também geralmente associada a pênfigo e outras doenças bolhosas, lúpus eritematoso sistémico, escleroderma, sarcoma de Kaposi, centrífugo eritema anular, granuloma anular generalizado, reticulohistiocitose multicêntrica, pseudoxantoma elástico, mucinose eritematosa reticular, anemia (anemia perniciosa, aplasia dos glóbulos vermelhos), herpes gestacional, dermatomiosite, síndrome de Sjögren, polimiosite, outras doenças endócrinas (acantose nigricans, neoplasia endócrina múltipla, síndrome de McCune-Albright, síndrome de Sweet), síndrome de CREST (calcinose, síndrome de Raynaud, disfunção esofágica, esclerodermia, e telangiectasia), psoríase, síndrome de Cowden com hamartomas múltiplos, síndrome de ANOTHER (alopecia, distrofia das unhas, hipoidrose e efélides), acropaches,2 e manifestações atópicas tais como urticária, dermatografia e angioedema.3-5
Mudanças da pele directamente dependentes da hipofunção da tiróide incluem:
- -p>Tipicamente seca, pálida, e pele fria devido à diminuição do fluxo capilar, sudação, e termogénese; queratodermia palmo-plantar, que pode tornar-se generalizada e converter-se em xeroderma, mas responde dramaticamente à terapia de substituição.
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Keratose pilaris de folículos que leva à alopecia permanente, cabelo fino, e perda lateral das sobrancelhas. Pode estar associado a livedo reticularis nos membros.6
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Mixedema generalizado ou mucinose cutânea, devido à acumulação de ácido hialurónico e glicosaminoglicanos na pele. Isto causa a característica face hipotiróide: pele espessa, edema periorbital, e espessamento da mucosa com disfonia. Pode haver hiperpigmentação periocular (signo de Jellinek)7 e hipercarotenemia devido à falta de metabolismo hepático do caroteno, que se acumula na camada córnea, é excretado em suor, e torna-se depositado em áreas ricas em glândulas sebáceas.
- -p> Uma lesão invulgar relacionada com hipotiroidismo primário e síndrome poliglandular auto-imune tipo I, centrífuga eritema anular, consiste numa erupção em forma de anel com clareamento central que ocorre nas nádegas, coxas, e parte proximal dos braços. O exame histológico mostra um infiltrado linfocitário perivascular na derme média e profunda.8
- -p>Granuloma annulare e líquen plano oral, não bem conhecido pela maioria dos endocrinologistas, também pode estar associado ao hipotiroidismo. Dois casos são aqui relatados, e a sua relação com a doença auto-imune da tiróide é analisada.
Caso 1
Uma paciente do sexo feminino foi encaminhada aos 41 anos de idade para o hipotiroidismo. A sua história incluía uma filha com vitiligo e PAIH, e a própria paciente tinha sido submetida a cirurgia para melanoma in situ dois anos antes e estava em remissão. Os testes laboratoriais solicitados pelo departamento de dermatologia revelaram PAIH subclínico (TSH : 8.7mcU/mL, FT4 : 0.92ng/dL, ATA-TPO : >1300U/mL) que foi monitorizada na clínica sem tratamento. Nove anos mais tarde, a doente referiu afonia, pele seca, e astenia com alterações menstruais pós-menopausa (TSH: 8,34mcU/mL, FT4: 0,98ng/dL). Tinha bócio de grau I com uma superfície irregular e uma imagem ultra-sonográfica hipoecóica, pseudonodular de 8,7mm de tamanho no pólo superior do lobo esquerdo. Posteriormente, foi tratada com levothyroxina nas doses de 1,11mcg/kg (TSH: 2,18mcU/mL). Um ano depois, surgiram lesões papulares confluentes no aspecto posterior de ambas as pernas abaixo da fossa poplítea. As lesões foram biopsiadas e foram diagnosticadas como granuloma anular (Fig. 1a e b). A doente foi tratada com corticosteróides tópicos sem melhoria das lesões, e está actualmente a receber terapia PUVA (psoralens e radiação ultravioleta A).
a e b. Granuloma annulare.
Granuloma annulare é uma lesão induzida, não escalonada, que geralmente ocorre nos membros como placas em forma de anel e pápulas da cor da pele. É considerada como uma dermatose crónica, benigna e auto-limitada de etiologia desconhecida e caracterizada por inflamação granulomatosa devido a um mecanismo de hipersensibilidade da pele de tipo IV. Foi sugerida uma predisposição genética porque tem estado relacionada com os haplótipos HLA-BW35 e HLA-A29. O granuloma anular tem estado relacionado com tiroidite auto-imune (em 5,7-12% dos casos),9,10 diabetes mellitus, e algumas neoplasias como o linfoma de Hodgkin. Devido a isto, os doentes com granuloma atípico ou doentes idosos devem ser testados para excluir tumores sólidos e hematológicos, bem como estados de imunossupressão.11 Alguns autores postulam que a sua associação com a doença auto-imune da tiróide pode ser devida ao acaso devido à sua elevada prevalência, enquanto outros autores referem uma associação estatisticamente mais frequente que explicam pela predisposição genética, um mecanismo fisiopatológico auto-imune que induz a apoptose ou factores desencadeantes, comuns a ambas as condições.10 Pensa-se que queratinócitos, células de Langerhans e melanócitos libertam citocinas que estimulam células inflamatórias. Das quatro formas existentes (localizada, disseminada, perfurante linear, e subcutânea), o granuloma anular generalizado, constituído por 10 ou mais lesões papulares tendentes à confluência anular, representa menos de 10% dos casos. A maioria dos doentes é diagnosticada entre a quarta e sétima décadas de vida. As lesões são geralmente localizadas simetricamente no tronco e nos membros. O exame anatomopatológico revela granulomas palisantes com infiltração linfocitária perivascular e linfócitos T-helper predominantes. Em mais de metade dos doentes, o granuloma resolve espontaneamente sem tratamento no prazo de dois meses a dois anos, mas pode repetir-se em até 40% dos casos, particularmente em crianças, e pode por vezes persistir por até 10 anos. Não é normalmente necessário qualquer tratamento para a forma localizada e auto-limitada. Em doentes que exigem tratamento ou em granuloma generalizado,9 injecções de corticosteróides intralesionais (triamcinolona 2,5-5mg/mL), crioterapia, e electrodessicação podem ser tentadas, após avisar os doentes da potencial ocorrência de atrofia ou cicatrizes.12 Outros tratamentos utilizados incluem o interferão beta-1, PUVA, ácido retinóico, tacrolimus, tratamento com laser e retinóide oral, dapsona, ou ciclosporina.13
Case 2
Esta era uma paciente do sexo feminino de 50 anos de idade, com uma história familiar e pessoal pouco marcante, que tinha sido monitorizada na clínica de endocrinologia desde 1998 para AIPH subclínica diagnosticada aos 38 anos de idade, para a qual não tinha sido dado qualquer tratamento até 2005. Os resultados dos testes laboratoriais na menopausa foram incluídos: TSH, 22mcU/mL; FT4, 0,81ng/dL; e ATA-TPO, >1300U/mL. O doente tinha bócio de grau I pequeno e elástico sem evidência clínica de disfunção hormonal ou compressão do pescoço. A terapia de substituição foi iniciada com uma dose de 1,77mcg/dL. A paciente relatou lesões erosivas e ulcerosas na mucosa oral desde 2000. O exame físico revelou lesões reticulares esbranquiçadas em ambas as bochechas com erosões superficiais. Os testes laboratoriais, incluindo a serologia para a hepatite C, foram negativos. Com base no diagnóstico de líquen plano oral, o tratamento foi iniciado com corticosteróides sistémicos e tópicos, drogas antimaláricas sintéticas e, finalmente, após recorrência na descontinuação do tratamento, ciclosporina oral. Na última visita, as lesões da mucosa oral persistiram na face interna, e também na língua com um padrão geográfico.
Lichen planus é uma erupção papular, inflamatória, e pruriginosa com um curso crónico que afecta a pele e as membranas mucosas. A sua taxa de prevalência na população adulta europeia varia de 1% a 3%, e é mais comum em mulheres de meia idade (50-59 anos).14,15 Representa uma reacção auto-imune mediada por células T e dirigida contra queratinócitos basais que exprimem auto-antigénios nas suas superfícies e que foram modificados por diferentes causas. Os antigénios específicos que desencadeiam a resposta imunitária não são claros.14,16 Os potenciais desencadeadores relatados incluem hepatite C, drogas, alergénios de contacto, e neoplasias. Foram implicadas várias citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-2, 4, 6 e 10, o factor alfa de necrose tumoral, o interferão-alfa, e o factor de crescimento transformador-B1. Existem várias formas clínicas em que o líquen plano oral afecta mais frequentemente a mucosa jugal, mas pode também afectar a língua, gengivas, palato, e outros tecidos mucosos e conjuntivais. A forma reticular com lesões esbranquiçadas entrelaçadas formando uma rede que afecta simetricamente ambos os lados da mucosa jugal é a mais comum e é geralmente assintomática. Existe também uma forma erosiva com úlceras superficiais que normalmente afecta os aspectos laterais da língua. Quanto maior o tempo de seguimento, mais frequente é a evolução de uma forma simples para uma forma combinada.16 As lesões cutâneas são encontradas em 15-20% dos pacientes com líquen plano oral, e esta condição tem sido associada ao desenvolvimento de tumores orais em 1-5% dos casos.17
Um estudo recente reviu uma base de dados de um departamento de saúde que inclui 1477 pacientes com líquen plano e 2856 controlos. Foram analisadas várias características clínicas e demográficas, e foi encontrada uma associação estatisticamente significativa com hipotiroidismo e dislipidemia.18
Num estudo finlandês publicado em Setembro de 2010, após revisão das histórias clínicas de 222 pacientes com líquen plano e 222 controlos, foi encontrada uma prevalência de 15% de doença da tiróide naqueles com doença da tiróide, independentemente do tratamento com levothyroxina. Até um terço dos casos tinha líquen plano na mucosa oral e na língua, tal como ocorreu no paciente relatado. A doença anterior da tiróide está associada a um risco duas vezes maior de ter líquen plano oral.6 A resolução espontânea completa é rara.16 Foram relatadas remissões espontâneas no primeiro ano, mas a recidiva subsequente ocorre em 20% dos casos. Foi tentado tratamento com corticosteróides orais, PUVA, retinóides, enoxaparina sódica, sulfasalazina, metronidazol, e terapias biológicas tais como alefacept, efalizumab, e basiliximab, com resultados variáveis. São ainda necessários estudos de eficácia com um maior número de doentes. Portanto, uma vez que a regressão espontânea ocorre em alguns casos e os tratamentos têm muitos efeitos secundários, a relação risco-benefício deve ser sempre avaliada antes de se iniciar o tratamento.19
Para resumir, relatamos os casos clínicos de dois pacientes com PSIH e lesões cutâneas paucisintomáticas que devem ser consideradas durante a história clínica e o exame físico, uma vez que podem ser tratadas e requerem monitorização devido ao seu potencial risco de malignização.