As cefalosporinas podem ser prescritas com segurança para pacientes alérgicos à penicilina

Indubitavelmente tem pacientes que dizem ser alérgicos à penicilina mas têm dificuldade em recordar detalhes das reacções que sofreram. Para ser seguro, rotulamo-los frequentemente como alérgicos à penicilina sem mais perguntas e retemos não só as penicilinas mas também as cefalosporinas devido a preocupações sobre a potencial reactividade cruzada e resultantes de reacções de tipo I mediadas por IgE. Mas mesmo para pacientes verdadeiramente alérgicos à penicilina, justifica-se a preocupação com as cefalosporinas? Depende do agente específico. O que é certo é que uma rejeição geral de todas as cefalosporinas é infundada.

A verdade sobre o mito

Embora uma miríade de estudos que abrangem décadas e envolvem populações de doentes variadas, os resultados não estabeleceram conclusivamente que a alergia à penicilina aumenta o risco de uma reacção alérgica às cefalosporinas, em comparação com a incidência de uma alergia primária (e não relacionada) à cefalosporina. A maioria das pessoas produz anticorpos IgG e IgM em resposta à exposição à penicilina1, que podem reagir cruzadamente com os antigénios da cefalosporina.2 A presença destes anticorpos não prediz alérgicos, a sensibilidade cruzada IgE a uma cefalosporina. Mesmo os testes cutâneos à penicilina não são geralmente preditivos de alergia à cefalosporina.3

Previsão fiável da reactividade cruzada

Uma revisão abrangente das provas mostra que o risco atribuível de uma reacção alérgica de reacção cruzada varia e é mais forte quando a cadeia lateral química da cefalosporina específica é semelhante à da penicilina ou amoxicilina.

Administração de cefalotina, cefalexina, cefadroxil, e cefazolina em doentes alérgicos à penicilina está associada a um aumento significativo da taxa de reacções alérgicas; enquanto que a administração de cefprozil, cefuroxima, cefpodoxima, ceftazidima, e ceftriaxona não é.

Os testes cutâneos de cefalosporina podem prever com precisão uma reacção alérgica à penicilina, mas não é preditivo para a alergia à cefalosporina, a menos que a cadeia lateral do reagente de teste de penicilina ou ampicilina seja semelhante à cadeia lateral da cefalosporina que está a ser avaliada. Os doentes que têm uma reacção a uma penicilina ou a uma cefalosporina que não seja mediada por IgE e que não seja grave podem receber cursos repetidos desse antibiótico e antibióticos relacionados.

Este artigo fornece uma revisão abrangente da frequência da reactividade cruzada alérgica entre penicilina/amoxicilina e antibióticos de cefalosporina, apoiando a recente directriz de prática clínica baseada em provas da Academia Americana de Médicos de Família sobre o tratamento da otite média aguda recomendando o uso de cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir, e cefalosporinas de ceftriaxona para doentes alérgicos à penicilina.

Métodos

Procurámos nas bases de dados Medline e EMBASE artigos em língua inglesa utilizando as palavras-chave cefalosporina, penicilina, alergia, e sensibilidade cruzada para os anos de 1960 a 2005. Entre os 219 artigos identificados, 101 foram incluídos como material de origem para esta revisão. Os artigos que excluímos foram revisões, republicação de resultados, ou irrelevantes para o nosso propósito.

Cinco artigos descreveram a taxa de erupções cutâneas após o uso de penicilina e cefalosporinas,4-8 e 4 artigos descreveram taxas de anafilaxia.5,9-11 Incluímos 26 artigos para a base de provas que avaliam a penicilina/amoxicilina alergia cruzada.3,12-36 Onze artigos basearam-se na história do doente com alergia à penicilina/amoxicilina para categorizar os resultados e estabelecer taxas de reacção e riscos relativos para a penicilina/amoxicilina alérgica versus não alérgica ao receber cefalosporinas.12-15,17-20,27,28,31 Catorze artigos basearam-se na história do doente com alergia à penicilina/amoxicilina mais resultados de testes cutâneos à penicilina/amoxicilina para classificar os doentes.16,21-25,29,30,32-37 Um artigo3 forneceu dados sobre um subconjunto em que a alergia à penicilina/amoxicilina foi estabelecida com base na história, e um subconjunto separado em que a alergia à penicilina/amoxicilina foi estabelecida por testes cutâneos. Outros artigos relacionados com estruturas químicas antibióticas, estudos com animais, estudos de anticorpos monoclonais, estudos de anticorpos reactivos cruzados, e testes cutâneos antibióticos também foram revistos.

Resultados

Refeito de reacções a cefalosporinas

As reacções mais frequentes a cefalosporinas são erupções cutâneas não-purificantes, não urinárias, que ocorrem em 1,0% a 2,8% dos doentes;4-8 para a maioria, o mecanismo é idiopático e não uma contra-indicação para uso futuro.38 Estudos retrospectivos sugerem uma incidência de 1% a 3% de reacções imunitárias ou alérgicas às cefalosporinas, independentemente de qualquer história de alergia à penicilina/amoxicilina.31 As reacções anafiláticas de cefalosporinas são extremamente raras, com o risco estimado em 0,0001% a 0,1%.31,38 Um estudo seminal sugeriu aproximadamente 0,004% a 0,015% dos cursos de tratamento com penicilina resulta em anafilaxia.5,9-11 Vários estudos sugerem que a anafilaxia induzida por cefalosporina não ocorre com mais frequência entre doentes com alergia à penicilina do que entre os que não sofrem dessa alergia.23,27,38-41

Determinando a reactividade cruzada

Penicilinas e cefalosporinas possuem ambas um anel de beta-lactam para actividade antimicrobiana. Diferem na medida em que o anel de tiazolidina de 5 membros de penicilina é substituído nas cefalosporinas por um anel de di-hidrotiazina de 6 membros. Após a degradação, a penicilina forma um anel estável, enquanto as cefalosporinas sofrem uma rápida fragmentação dos seus anéis.42 A reactividade cruzada imunológica entre a penicilina e os anéis beta-lactâmicos da cefalosporina é, por conseguinte, muito pouco uniforme – uma observação confirmada pela análise de anticorpos monoclonais.43