Bedside Rounds: Quão úteis são os sinais de Kernig e Brudzinski para a Meningite Prevista?

Por Chio Yokose, MD

Peer Reviewed

P>P>Aven nesta era da medicina moderna, a meningite bacteriana continua a ser um diagnóstico muito temido, tanto em ambientes ricos em recursos como em pobres em todo o mundo. A meningite bacteriana está entre as dez causas infecciosas mais comuns de morte e mata aproximadamente 135.000 pessoas por ano em todo o mundo .

É uma emergência médica, neurológica e por vezes neurocirúrgica que afecta 4 a 6 por cada 100.000 adultos anualmente . Muitos prestadores de cuidados de saúde podem considerar o diagnóstico quando avaliam um doente, mas pode ser difícil reconhecer e agir. Qualquer atraso deste tipo pode ser a diferença entre a vida e a morte. De acordo com um estudo retrospectivo, o atraso médio entre a hora de chegada ao departamento de emergência e a administração de antibióticos foi alegadamente de 4 horas .

Uma punção lombar é o teste de diagnóstico de escolha para a meningite. No entanto, sabe-se que as punções lombares são testes algo invasivos e desagradáveis que têm o seu próprio conjunto de complicações. Como identificamos os doentes que precisam verdadeiramente de um? Para este fim, recorremos ao histórico intemporal e físico. No entanto, a história clínica por si só não é suficiente para se chegar a um diagnóstico de meningite. De acordo com uma revisão sistemática por Attia et al, os sintomas de dor de cabeça não pulsátil, dor de cabeça generalizada, e náuseas ou vómitos oferecem apenas 15%, 50%, e 60% de especificidades para a meningite, respectivamente . No que diz respeito ao exame físico, a tríade clássica associada à meningite é a febre, rigidez do pescoço, e alteração do estado mental. De acordo com a revisão sistemática de Attia et al, embora poucos pacientes apresentassem os três sintomas, 95% demonstraram dois ou mais e 99-100% tinham pelo menos uma destas constatações . Van den Beek et al relataram descobertas semelhantes do seu estudo de 1108 casos de meningite identificados no Laboratório de Referência para Meningite Bacteriana dos Países Baixos. Verificaram que, enquanto apenas 44% dos pacientes demonstraram as três características da tríade, 95% dos pacientes apresentavam pelo menos dois dos quatro sinais (tríade clássica mais dor de cabeça) e apenas 1% dos casos não tinham nenhum dos quatro achados .

O achado singular mais comum associado à meningite é incerto, uma vez que existem dados variáveis de diferentes estudos observacionais. De acordo com um estudo de um único centro e de várias décadas, a febre parecia ser o mais comum, com 95% dos doentes a apresentarem febre e outros 4% a desenvolverem febre nas primeiras 24 horas de hospitalização. Em contraste, o estudo holandês de Van den Beek descobriu que a dor de cabeça era o achado mais comum, ocorrendo em 87% dos pacientes . Ambos os estudos constataram que a rigidez do pescoço foi o segundo achado mais comum visto em 88% e 83% dos pacientes, respectivamente.

Nenhum exame físico para meningite está completo sem mencionar os sinais de Kernig e Brudzinski. Embora a rigidez nucal, uma das características distintivas da meningite bacteriana tenha sido reconhecida já no século V a.C., estes grandes sinais epónimos – ainda tão intimamente ligados à doença até aos nossos dias – só foram descritos no final do século XIX.

Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917) era um neurologista clínico de ascendência russo-alemã-báltica que nasceu em Lapaia, Letónia, mas recebeu a maior parte da sua formação profissional na Rússia. Em 1882, Kernig descreveu o signo que agora leva o seu nome, a um grupo dos seus colegas em São Petersburgo:

“Tenho observado durante vários anos em casos de meningite um sintoma que aparentemente raramente é reconhecido, embora seja, na minha opinião, de valor prático significativo. Refiro-me à contractura flexora das pernas ou ocasionalmente também nos braços, que só se torna evidente depois de o paciente se sentar… Se se tentar estender os joelhos do paciente, consegue-se apenas um ângulo de aproximadamente 135 graus. Nos casos em que este fenómeno é pronunciado, o ângulo pode mesmo permanecer a 90 graus”

Hoje em dia, esta manobra é executada com o paciente na posição supina com os quadris e joelhos em flexão. O joelho é então lentamente estendido. Diz-se que o sinal de Kernig é positivo se esta manobra provocar dor ao longo do músculo do tendão, como resultado do estiramento do nervo ciático inflamado .

Josef Brudzinski (1874-1917) foi um pediatra nascido na Polónia que também recebeu a maior parte do seu treino na Rússia . Na realidade, descreveu vários sinais físicos diferentes de meningite (por exemplo o signo da bochecha e sinal simpático, ambos descritos mais abaixo, e o reflexo contralateral de Brudzinski, que consiste na flexão reflexiva de uma extremidade inferior em resposta à flexão passiva da extremidade inferior contralateral ), no entanto o seu signo mais famoso, agora referido como o “signo de Brudzinski”, foi descrito como se segue em 1909:

“Notei um novo sinal em casos de meningite: a flexão passiva do pescoço provoca a flexão das extremidades inferiores nos joelhos e na pélvis… Com a criança na posição supina, o examinador flecte o pescoço da criança com a mão esquerda enquanto descansa a mão direita sobre o peito do paciente para evitar que ele se levante.”

Diz-se que um paciente tem um sinal positivo de Brudzinski se a flexão passiva do pescoço provocar uma flexão automática nos quadris e joelhos . Curiosamente, o sinal da bochecha, que é considerado positivo se a aplicação de pressão em ambas as bochechas inferior ao arco zigomático provoca uma flexão espontânea do antebraço e do braço, e o sinal simpático, que é considerado positivo se a pressão aplicada à sínfise púbica provoca uma flexão reflexa da anca e do joelho e rapto da perna, foram mais comumente observados em crianças com meningite por Mycobacterium tuberculosis, que era muito mais prevalente durante a época de Brudzinski .

A utilidade de usar os sinais de Kernig e Brudzinski para identificar os doentes susceptíveis de terem meningite tem sido debatida há muito tempo. Ambos estes sinais são indicadores de inflamação meníngea, mas nenhum deles é patognomónico para a meningite . Curiosamente, o próprio Brudzinski publicou um estudo em 1909 relatando as sensibilidades dos sinais de Brudzinski e Kernig como 97% e 42% respectivamente . Estas sensibilidades são mais elevadas do que as relatadas em estudos mais recentes. Alguns atribuem esta diferença ao facto de que as duas causas mais comuns de meningite na época de Brudzinski eram Streptococcus pneumoniae e M. tuberculosis, ambas conhecidas por causarem maiores graus de inflamação meníngea do que outras etiologias infecciosas que são hoje mais prevalecentes .

Um estudo de Durand et al realizado no Massachusetts General Hospital entre os anos 1962-1988 demonstrou que, embora S. pneumoniae fosse o patogénio mais comum identificado nos casos de meningite adquirida na comunidade em geral (responsável por 24% dos casos observados 493 episódios), não era uma maioria esmagadora . Neste estudo, os bacilos gram-negativos que não Haemophilus influenzae foram responsáveis por 17% dos casos, enquanto que N. meningitides, outros estreptococos, Staphylococcus aureus, e Listeria monocytogenes causaram 7-8% cada um. H. influenzae foi identificado como o organismo causador em apenas 4% dos casos, e em 15% nunca foi identificado nenhum agente patogénico. A frequência relativa de S. pneumoniae diminuiu significativamente no período 1980-1988 em comparação com uma década anterior, 1962-1970. Neste estudo, a meningite tuberculosa não foi identificada numa única comunidade ou caso nosocomial. Actualmente, a meningite por S. pneumoniae tem um prognóstico deficiente, independente de outros factores, apresentando probabilidades de um resultado desfavorável seis vezes mais elevadas do que o N. meningitidis (intervalo de confiança de 95%, 2,61-13.91; P<0,001) .

Mais recentemente, Thomas et al publicaram um estudo em 2002 examinando a exactidão diagnóstica dos sinais de Kernig e Brudzinski e a rigidez nucal, em doentes adultos com suspeita de meningite. Os adultos (idade > 16 anos) que se apresentaram no Serviço de Urgência do Hospital Yale-New Haven entre Julho de 1995 e Junho de 1999 com suspeita clínica de meningite eram elegíveis para participação. O estudo concluiu que tanto Brudzinski como Kernig tinham uma sensibilidade de 5% com um rácio de probabilidade positiva (LR+) de 0,97. O estudo concluiu que estes resultados de exames físicos especiais não faziam uma discriminação precisa entre pacientes com meningite (definidos como tendo 6 x 109/L de leucócitos por mililitro de LCR ou mais) e aqueles sem LCR. A precisão diagnóstica destes sinais não foi significativamente melhorada em doentes com inflamação meníngea moderada (definida como tendo 100 x 109/L leucócitos por mililitro de LCR ou mais).

Resultados semelhantes foram publicados por Waghdhare et al num estudo cego de 190 doentes diagnosticados com meningite num hospital-escola rural. O sinal de Kernig tinha uma sensibilidade relatada de 14,1%, especificidade de 92,3%, LR+ de 1,84, e um rácio de probabilidade negativa (LR-) de 0,93. O sinal de Brudzinski tinha uma sensibilidade relatada de 11,1%, especificidade de 93,4%, LR+ de 1,69, e uma LR- de 0,95. Este estudo também examinou o sinal de abanão da cabeça, que é considerado positivo se houver um agravamento da dor de cabeça de base quando os pacientes são convidados a virar a cabeça horizontalmente com uma frequência de 2-3 rotações por segundo. O sinal de abanão da cabeça teve uma sensibilidade de 6,1%, especificidade de 98,9%, LR+ de 5,52, e um LR- de 0,95. Neste estudo, o sinal de Kernig foi positivo em apenas 12% dos 190 pacientes. Assim, embora todos estes sinais tenham especificidades elevadas, os valores preditivos positivos permanecem baixos, sugerindo que têm pouca utilidade clínica na identificação adequada de doentes que justifiquem um maior trabalho de diagnóstico ou tratamento da meningite.

Of nota, a idade do doente em questão pode ter impacto nas utilidades destes testes de exame físico. Curiosamente, a maioria dos pacientes examinados nos documentos originais de Kernig e Brudzinski eram crianças. Ironicamente, tornou-se amplamente aceite que nem os sinais de Kernig ou Brudzinski são fiáveis no diagnóstico de meningite em bebés com menos de seis meses . Um estudo retrospectivo conduzido por Levy et al demonstrou que, à medida que a idade dos doentes aumentava (de 2-24 meses para 5-12 anos), a sensibilidade dos sinais de Kernig e Brudzinski também aumentava . Uma tendência semelhante é observada no outro extremo do espectro etário, com Puxty et al a relatar que o sinal de Kernig foi positivo em 12% e Brudzinski em 8% dos doentes idosos em enfermarias de medicina geral sem meningite bacteriana, o que se supõe estar relacionado com a crescente incidência de patologia da coluna cervical neste grupo etário, o que pode complicar a interpretação destas manobras.

Assim, embora continuemos a testar e documentar regularmente os sinais de Kernig e Brudzinski nos nossos exames físicos, os dados actuais sugerem que pode ser mais um achado histórico e não um achado particularmente útil na delineação de um caso de meningite bacteriana com base apenas na presença ou ausência destes sinais.

Dr. Chio Yokose é um residente do 3º ano no NYU Langone Medical Center

Peer revisto por Michael Janijigian, MD, medicina interna, NYU Langone Medical Center

Image cortesia do Wikimedia Commons

1. Waghdhare, S., et al., Accuracy of physical signs for detecting meningitis: a hospital-based diagnostic accuracy study. Clin Neurol Neurosurg, 2010. 112(9): p. 752-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615607
2. van de Beek, D., et al., Community-aquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med, 2006. 354(1): p. 44-53. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra052116
3. Attia, J., et al., O exame clínico racional. Será que este doente adulto tem meningite aguda? JAMA, 1999. 282(2): p. 175-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411200
4. van de Beek, D., et al., Características clínicas e factores prognósticos em adultos com meningite bacteriana. N Engl J Med, 2004. 351(18): p. 1849-59. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040845
5. Durand, M.L., et al., Acute bacterial meningitis in adults. Uma revisão de 493 episódios. N Engl J Med, 1993. 328(1): p. 21-8.
6. Tyler, K.L., Chapter 28: a history of bacterial meningitis. Handb Clin Neurol, 2010. 95: p. 417-33.
7. Ward, M.A., et al., Josef Brudzinski e Vladimir Mikhailovich Kernig: sinais para o diagnóstico de meningite. Clin Med Res, 2010. 8(1): p. 13-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2842389/
8. Mehndiratta, M., et al., Appraisal of Kernig’s and Brudzinski’s sign in meningitis. Ann Indian Acad Neurol, 2012. 15(4): p. 287-8.

li>Wartenberg, R., Os signos de Brudzinski e de Kernig. J Pediatr, 1950. 37(4): p. 679-84.

9. Verghese, A. e G. Gallemore, Os sinais de Kernig e de Brudzinski revisitados. Revect Dis, 1987. 9(6): p. 1187-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3321367
10. Brody, I.A. e R.H. Wilkins, The signs of Kernig and Brudzinski. Arch Neurol, 1969. 21(2): p. 215-8.
11. Thomas, K.E., et al., The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis, 2002. 35(1): p. 46-52. http://cid.oxfordjournals.org/content/35/1/46.long
12. Levy, M., E. Wong, e D. Fried, Doenças que mimetizam a meningite. Análise de 650 perfurações lombares. Clin Pediatr (Phila), 1990. 29(5): p. 254-5, 258-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2340687
13. Puxty, J.A., R.A. Fox, e M.A. Horan, A frequência dos sinais físicos normalmente atribuída à irritação meníngea em pacientes idosos. J Am Geriatr Soc, 1983. 31(10): p. 590-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=14.Puxty%2C+J.A.%2C+R.A.+Fox%2C+and+M.A.+Horan%2C+The+frequency+of+physical+signs+usually+attributed+to+meningeal+irritation+in+elderly+patients