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Os principais problemas encontrados no compartimento anterior incluem a disúria, frequência urinária, cistocele, e incontinência urinária. O prolapso vaginal ou uterino representa geralmente perturbações do compartimento central. As alterações na região posterior causam dor pélvica e/ou anal, obstipação, prolapso rectal, e incontinência fecal. As perturbações do compartimento peritoneal podem levar a dispareunia, obstipação e dores lombares baixas devido a alterações no recto e sigma.

A incontinência urinária de esforço

As questões do assoalho pélvico podem envolver alguns distritos ou todos eles. A incontinência urinária de esforço (IUE), a forma mais comum de incontinência, ocorre na presença de estímulos como tosse ou espirros, condições em que o aumento da pressão dentro da cavidade pélvica excede a capacidade de controlo muscular. O SUI afecta cerca de 26% das mulheres entre os 30 e 59 anos de idade, com um pico nos 40 a 49 anos. As causas não afectam apenas o ani levator, mas também a sua interacção com os músculos e articulações adjacentes. Há provas de que o pavimento pélvico actua em oposição ao diafragma respiratório. O pavimento pélvico não pode distribuir adequadamente as tensões produzidas durante os movimentos do tronco/ membros. Há uma diminuição da actividade eléctrica e/ou dissipação eléctrica na utilização dos músculos. Uma alteração postural da coluna vertebral lombar altera o comportamento eléctrico do pavimento. A falta de inclinação pélvica para hipolordose lombar (a pélvis é inclinada posteriormente, o sacro é deslocado anteriormente em flexão, e o púbis orientado na direcção anterior-inferior) causa um aumento da carga vertical para os músculos pélvicos, esticando as fibras musculares cada vez que um indivíduo caminha ou corre. Esta condição conduzirá progressivamente à fraqueza do levator ani. Em pessoas saudáveis com hipolordose, as pressões viscerais na cavidade pélvica no ortostatismo aumentam, uma vez que há um aumento no espectro electromiográfico do elevador. Os médicos pensam que estes eventos têm um efeito negativo na continência em indivíduos com perturbações do pavimento pélvico. A IUE nos homens está relacionada com a prostatectomia cirúrgica anterior.

O prolapso dos órgãos pélvicos, e a Obstipação

O prolapso dos órgãos pélvicos causado pela fraqueza dos músculos do pavimento pélvico é um problema que afecta 30% a 50% das mulheres, podendo levar a problemas urinários e rectais, bem como a perturbações da esfera sexual. Os investigadores não dispõem de dados precisos sobre o prolapso rectal nos homens. A obstipação afecta cerca de 27% da população, especialmente as mulheres, cujas causas principais podem estar relacionadas com o pavimento pélvico, com uma contracção paradoxal da musculatura, fraqueza muscular geral, e relaxamento incompleto após a contracção. A acumulação fecal no recto pode levar a prolapso urinário e/ou visceral.

Pain

Outro problema relacionado com o pavimento pélvico é uma dor. Várias disfunções incluindo cistite intersticial/síndrome da dor na bexiga, prostatite crónica, vestibulodinia provocada, distúrbio doloroso vulvar crónico podem apresentar vários sintomas, mas sempre com um único denominador comum: disfunção muscular dolorosa (espasmo, ponto de gatilho, hipotonia). A dor pélvica miofascial (MPP) afecta cerca de 14% a 23% das mulheres, mas os dados são subestimados, e não são precisos nos homens. A MPP apresenta-se com dor decorrente do tecido muscular e conjuntivo e pode apresentar-se como um sintoma único ou como uma série de sintomas urológicos, ginecológicos e colorrectais. A fonte da dor envolve não só o pavimento pélvico, o diafragma urogenital, e a membrana perineal, mas também algumas estruturas miofasciais estreitamente relacionadas, tais como o piriforme e o músculo obturador interno. Os sintomas podem irradiar de uma área inicial, afectando o glúteo, o abdómen, a coluna lombar, o peito, a pélvis, e os membros inferiores. O músculo pode criar condições tais como a presença de pontos de gatilho (TPs). As causas são diferentes e por vezes concomitantes, tais como um trauma ou lesão, a presença de uma cicatriz, postura cronicamente alterada, disfunções metabólicas e deficiências alimentares, e stress psicológico. Uma alteração constante no comprimento das fibras musculares pode levar a uma circulação alterada, hipoperfusão e isquemia, com a formação de TPs, mesmo latentes durante muitos anos. A dor surge quando o TP é estimulado, por exemplo, para um movimento ou uma função corporal quando uma área miofascial é esticada ou comprimida. Um estímulo constante do sistema nociceptivo força uma mudança plástica das estruturas nervosas, quer periféricas ou centrais, formando o que se chama sensibilização central. Este evento resulta numa resposta aumentada dos neurónios medulares (alodinia), também persistindo quando o estímulo causal pára (hiperalgesia), causando uma resposta alterada de outros tecidos não lesionados, resultando em dor (hiperalgesia secundária). O mesmo tecido conjuntivo pode ser uma fonte de dor, tornando-se menos metabolicamente activo e menos adaptável a alterações mecânicas. O tecido conjuntivo pode transmitir directamente sinais de dor; de facto, contém nociceptores que podem traduzir estímulos mecânicos em informação sobre dor; se houver estímulos mecânicos não fisiológicos, os proprioceptores podem transformar-se em nociceptores. O deslizamento reduzido das várias camadas limita a funcionalidade do sistema endocannabinoide. O sistema fascial também é importante porque actua directamente sobre a tensão do tecido contrátil. Os proprioceptores localizados no tecido conjuntivo (ligamentos) activados por alongamento, devido ao reflexo medular, podem estimular a contracção muscular útil para suprimir a tensão criada pelas fibras fasciais, assegurando o grau adequado de tensão e libertação do músculo. Uma alteração no tónus muscular pode causar disfunção das articulações pélvicas que, e mesmo esta condição pode causar dor pélvica, uma vez que as mesmas articulações se tornam uma fonte de dor. É criado um círculo vicioso onde as estruturas utilizadas para transferir correctamente as cargas durante o movimento falham nas suas funções, levando a mais dor e sintomas. O pavimento pélvico com um estado alterado pode desencadear sintomas inespecíficos, tais como perturbações respiratórias, dor lombar, dor sacroilíaca nas articulações, e dor na cintura pélvica. A tensão anormal do músculo do pavimento pélvico pode causar as mesmas síndromes neurológicas de compressão/tracção que podem ser facilmente detectadas para os membros superiores e inferiores, tais como comprimir ou impedir os nervos de deslizar. Um exemplo é a síndrome do nervo pudendo ou a síndrome de Alcock, frequentemente afectada negativamente por hipertonia muscular. O nervo pudendo (S2 até S4) passa para o canal de Alcock, entre o ligamento sacro-espinhoso e sacro-espinhoso ao nível da coluna isquiática, afectando a fáscia do músculo obturador interno. O seu aprisionamento causará dor genital unilateral na zona genital, no ânus e na zona pélvica.

Avaliação do pavimento pélvico

Uma avaliação médica manual geral e instrumental pode ser encontrada na literatura. No que diz respeito ao exame manual, ainda não existe uma técnica de inspecção que envolva todos os componentes do pavimento pélvico. A avaliação começa com uma entrevista anamnéstica e a observação visual de qualquer alteração não fisiológica. São observados os movimentos activos do membro inferior, da coluna lombar e a presença de sintomas. Observa-se a postura do paciente, o ortostatismo e o andar, uma vez que um alinhamento corporal alterado poderia causar stress compensatório ao pavimento pélvico. A avaliação manual actual centra-se na medição da capacidade de contrair o músculo pélvico, quantificando a sua força, e procurando TPs. Os tecidos externos do abdómen, coxa, glúteo, bem como a área perineal, são testados para verificar a presença de TPs. A palpação intra-vaginal ou rectal é também realizada para realçar a presença de áreas dolorosas. Com a avaliação interna, um clínico pode pedir para contrair o músculo para compreender a sua capacidade de controlar e a presença de dor. O teste da ponta Q é utilizado para explorar a presença de TPs e áreas dolorosas com palpação intravaginal. O teste atribui o valor da dor actual, com um mínimo de zero para a completa ausência de dor, e um máximo de 10 para relatar a pior dor possível. À força muscular activamente avaliada pode ser atribuída uma pontuação de 0 a 5, com referência à escala de Chirarelli: zero corresponde à ausência de contracção, enquanto que o valor máximo de 5 indica uma função fisiológica da musculatura. Um estudo propõe avaliar externamente o cóccix, colocando a palma da mão na zona coccígea, com a sentada sentada e em decúbito lateral; pede-se ao paciente que contraia o pavimento pélvico, seguindo o movimento ósseo através da palpação.

Ferramentas de diagnóstico

A força muscular do pavimento pélvico também pode ser medida com instrumentos intravaginais, tais como manómetros e dinamómetros. O primeiro mede a força expressa em milímetros de mercúrio, enquanto que o segundo instrumento o calcula em newtons. São também realizados testes diferenciais para avaliar a presença de dor na articulação sacroilíaca (SIJ), tais como o Teste Activo de Levantar Perna Reta (ASLRT). O ASLRT é o teste mais importante para compreender a presença de dor na articulação sacroilíaca sacroilíaca (SIJ) e para diferenciar a disfunção articular da região lombar e da anca; é também útil para realçar um potencial deslocamento da articulação sacroilíaca sacroilíaca (SIJ). Os cones intravaginais são instrumentos intravaginais que podem dar informações sobre a contracção do pavimento pélvico, e feedback sobre a resposta à terapia. Têm diferentes formas e tamanhos, com um duplo objectivo: avaliar e ajudar os pacientes a compreender como podem trabalhar os seus próprios músculos. Outros instrumentos médicos utilizados para diagnóstico são o ultra-som intravaginal ou intracraniano, ou o ultra-som suprapúbico e perineal, dependendo da decisão do médico. O ultra-som pode produzir imagens bidimensionais ou tridimensionais, dando informações sobre o comportamento muscular e visceral. A electromiografia (EMG) fornece informação sobre como se comporta a contracção do pavimento pélvico, voluntária ou não. Os eléctrodos podem ser superficiais ou intramusculares, e isto depende da área a ser avaliada. Estes podem ser colocados na superfície para informação mais geral, enquanto que são necessárias investigações mais dolorosas para áreas musculares mais profundas ou mais específicas. A utilização do EMG e a leitura correcta do espectro dependem da posição dos eléctrodos e da postura do paciente a ser examinado. O EMG é menos intenso na posição supina e com as pernas dobradas do que na posição sentada e no ortostatismo. A ferramenta de diagnóstico preferida é a ressonância magnética (MRI). A RM pode fornecer informações precisas sobre o que se passa na zona pélvica examinada (muscular, visceral e conjuntiva) com a capacidade de obter medições em tempo real do modo como o pavimento pélvico está posicionado e como se contrai e como as vísceras se comportam, sem desconforto para o doente. O pavimento pélvico relaxado desce cerca de 3 cm sob a já mencionada linha coccígea pubiana em indivíduos saudáveis. A escolha da utilização deste instrumento dependerá da experiência do médico. A Tomografia Computadorizada (TC) pode fornecer informação dinâmica sobre alterações do pavimento pélvico durante a contracção e defecação, mas representa uma segunda escolha em comparação com a RM para a presença de raios no exame. Em todos os casos, o médico decide como orientar o procedimento de diagnóstico com base na necessidade subjectiva do doente.