Capítulo 46: O olho

O olho

O olho (L.., oculus; Gk, ophthalmos) (fig. 46-1A e B) encontra-se na cavidade da órbita e mede cerca de 24 mm de índametro. Os pontos médios das duas pupilas encontram-se a cerca de 60 mm de distância.

Se o olho for demasiado curto em relação à lente, perto de objectos são focados atrás da retina (hipermetropia: farsightedness orlongsightedness). Em contraste, se o olho é demasiado longo em relação à lente, os objectos distantes são focados em frente da retina (miopia:miopia ou miopia curta) (fig. 46-1C).

O desenvolvimento do olho é resumido na figura 46-2. Theretina, que pode ser considerada como uma extensão da parede do cérebro, desenvolve-se a partir do ectoderma neural, enquanto que o cristalino e oepitélio anterior da córnea são derivados do ectoderma somático. A crista neural e a mesoderme também participam no desenvolvimento ocular.

Túnicas do olho

O globo ocular (globo ou bulbo) tem três coberturas concêntricas (figos. 46-3 e 46-4): (1)uma túnica externa, fibrosa, compreendendo a córnea e a esclera; (2)uma túnica vascular no meio, compreendendo a íris, corpo ciliar, e coróide;e (3)uma túnica interna, nervosa, ou retina.

Túnica fibrosa externa

A córnea é a parte anterior, transparente do olho, e forma cerca de um sexto da circunferência da pelagem fibrosa. A maior parte da refracção pelo olho não ocorre no cristalino, mas na superfície da córnea. A córnea é contínua com a conjuntiva e a região juncional é conhecida como o limbo. A córnea é fornecida pelo nervo oftálmico (a partir da quinta cranialnerve) através dos seus ramos ciliares. As pálpebras fecham a onstimulação da córnea (reflexo da córnea, fig. 46-8A). A córnea é avascular e consiste em cinco camadas histologicamente: substantia propria largamente colágena encerrada por epitélios anteriores e posteriores e laminas limitadoras.

Quando a córnea não se conforma a uma esfera mas é mais curvada num eixo do que noutro, a condição é denominada astigmatismo.

Irritação do olho, por exemplo de um corpo estranho, causa hiperemia da conjuntiva, que também pode resultar de infecção ou de condições alérgicas (conjuntivite). As artérias conjuntivais posteriores (das arcadas palpebrais, fig. 46-10) tornam-se radiadas e dão uma cor vermelho tijolo à conjuntiva.

Inflamação da córnea (ceratite) ou da íris e ciliar (iridociclite) causa dilatação das artérias ciliares anteriores (de ramos musculares do oftálmico, fig. 46-10), resultando numa faixa rosa-rosa de “injecção ciliar”. Estes vasos, ao contrário dos da conjuntiva, não se movem quando a conjuntiva é movida.

A esclera é a parte posterior, opaca, da túnica externa. A sua parte mais a norte pode ser vista através da conjuntiva como “o branco do olho”. A esclera é constituída por tecido fibroso, e recebe os tendões dos músculos do globo ocular. Posteriormente, as fibras do nervo teóptico perfuram a esclera através de uma placa fraca denominada laminacribrosa (fig. 46-3).

Externa à esclera, o globo ocular é envolvido por uma fina fascíola (a chamada cápsula de Tenon) que se estende do nervo óptico até à junção esclerocorneana (fig. 46-3). Este sapato separa o globo terrestre da gordura orbital e actua como uma tomada em que o olho se move como numa articulação esférica e de soco. Mistura-se com as batidas dos músculos do globo.

P>Perturbações hormonais (especialmente o hipertiroidismo) podem resultar em inchaço da gordura orbital e dos músculos extra-oculares, causando a protrusão dos olhos (exóftalmos).

Um importante canal circular denominado seio venoso escleral (conhecido como o canal de Schlemm) está situado na junção esclerocorneana, anterior a uma projecção denominada esporão escleral (fig. 46-5). O humor aquoso, formado pelos processos ciliares, filtra através de canais intercelulares que conduzem da câmara anterior para os drenos venoussinusandos por meio de veias aquosas para os plexos esclerófilos. O seu ânguloidocorneal (entre a íris e a córnea), também conhecido como o ângulo da câmara anterior ou como o ângulo de filtração, é muito importante fisiologicamente (para a circulação do humor aquoso) e patologicamente (no glaucoma).

Túnica vascular média

A túnica média, frequentemente denominada uvea, compreende o coróide, o corpo ciliar, e a íris, de posterior para anterior.

(a) O coróide é uma pelagem vascular, altamente pigmentada, que alinha a maior parte da esclerótica.

(b) O corpo ciliar liga o coróide com a íris. A parte próxima do coróide é um anel ciliar liso (pars plana), enquanto que a parte próxima da íris é uma coroa enrugada (pars plicata). O corpo ciliar contém o músculo ciliar e os processos ciliares, e é revestido pela parteciliar da retina.

p>O músculo ciliar compreende dois conjuntos principais de fibras de músculo liso (fig. 46-5):(1) fibras longitudinais ligam a esclera (anterior) ao coróide (posterior), e (2) fibras oblíquas entram na base dos processos ciliares. O músculo ciliar é fornecido por fibras parassimpáticas por meio dos nervos ciliares (fig. 46-7). Na contracção, o corpo ciliar move-se mais para a frente. Isto diminui a tensão sobre as fibras do ciliaryzonuleso que a parte central do cristalino assume uma parte mais globular, curva, permite ao olho concentrar-se em objectos próximos, um processo conhecido como acomodação (fig. 46-8Cand D).

Os processos ciliares, cerca de 70 em número, estão dispostos num círculo pósterior à íris (fig. 46-4 e 46-7). São o local de secreção do humor aquoso.

A íris é um diafragma circular, pigmentado, que fica anteiro à íris num plano mais ou menos coronal (fig. 46-4). É ancorado perifericamente ao corpo ciliar, enquanto que a sua borda central é livre e delimita a abertura conhecida como pupila. A irisdição divide o espaço entre a córnea e a lente em duas câmaras (fig. 46-5). A câmara anterior é delimitada em grande parte pela córnea e pela íris. A câmara anterior é limitada em grande parte pela córnea e pelo íris. Ambas as câmaras são preenchidas com humor aquoso.

A superfície anterior do íris apresenta uma franja conhecida como a collarette. O padrão de estrias radiais na íris é único de um indivíduo para outro e, tal como as impressões digitais, pode ser utilizado para foridentificação. O estroma da íris contém normalmente pigmento de melanina, e a quantidade, que é baixa em olhos azuis, é considerável em íris castanho-escuro. Um defeito congénito, radial da íris é denominado acoloboma.

O esfíncter pupila está situado na parte posterior da íris, perto da pupila, e consiste em músculo liso. A esfíncterpupila é fornecida por fibras parassimpáticas por meio dos nervos articulares curtos, e a sua contracção resulta na constrição da pupila (miose) (fig. 46-7). A íris contrai-se reflexivamente quando atinge a retina (o reflexo da luz) e quando se concentra num quase-objecto (parte da reacção de acomodação) (fig. 46-8B-D). A gota de uma droga semelhante à atropina colocada sobre o olho anula a acção do músculo ciliar e da pupila do esfíncter, ambos com um controlo subparasimpático. A dilatação resultante da pupila (causada pela acção excessiva do dilatador) é útil no exame do olho.

A pupila dilatadora consiste em músculo liso anterior ao epitélio pigmentado no aspecto posterior da íris, que constitui a sua parte lateral da retina. A pupila dilatadora é fornecida com fibras simpáticas, e a sua contracção resulta na dilatação da pupila (midríase)(fig. 46-7). Esta inervação simpática surge como fibras nervosas pré-ganglionares deixando a medula espinal nas 4 raízes ventrais torácicas superiores. Os comunicadores Whiterami transmitem os simpáticos à cadeia ganglionar e as fibras pré-ganglionares entram e sobem na cadeia simpática cervical. Estas fibras simpáticas pré-ganglionares sinapse no gânglio cervical superior. As fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares originárias deste gânglio unem-se à artéria carótida e compreendem um denso plexo de nervos que rodeia os ramos desta artéria. As fibras nervosas seguem as artérias carótidas internas e oftálmicas para alcançarem o olho. Os danos nas fibras nervosas simpáticas em qualquer lugar ao longo desta via podem surgir na síndrome de Horner, com uma pupila pequena (meiótica) e uma ligeira inclinação da pálpebra superior devido à paralisia do músculo superior do alcatrão.

A inervação autonómica.

A inervação autonómica do olho (fig. 46-7) talvez resumida da seguinte forma.

Parassimpático (sinapses em gânglio ciliar) – pupila do esfíncter,músculo ciliar.

Simpático (sinapses em gânglio cervical superior) – dilatorpupilae, orbitalis (músculo liso de fissura orbital inferior),músculo tarsal superior (músculo liso na pálpebra), vasos sanguíneos de coróide e retina.

Túnica nervosa interna (retina)

A retina contém receptores especiais sobre os quais é projectada uma imagem invertida dos objectos vistos. Devido ao cruzamento parcial das fibras nervosas no quiasma óptico, a retina de cada olho está ligada tanto com as áreas visuais direita como esquerda do cérebro. A retina tem a forma de uma esfera que teve o seu segmento anterior removido, deixando uma margem irregular denominada ora serrata (fig. 46-3). Os elementos sensoriais da retina terminam na orá, mas uma linha de contenção pigmentada alinha o corpo ciliar e a parte posterior das íris as partes ciliares e iridiais da retina (fig. 46-5). Por outras palavras, o todo ciliar e a íris posterior são revestidos por epitélio da retina (uma camada dupla), que, no entanto, é insensível à luz.

Basicamente, a retina compreende dois estratos principais: (1) um estrato externo,pigmentado derivado da lâmina externa do copo embrionário e (2) um estrato interno, transparente e nervoso derivado da lâmina invertida do copo óptico (fig. 46-2). Aseparação do nervoso do estrato pigmentado pode ocorrer ao longo de um plano que representa a cavidade residual do opticvesículo embrionário. A isto chama-se comummente descolamento da retina, e pode surgir de uma acumulação de líquido causada por um buraco ou um rasgão na teretina. Os métodos de reparação incluem a utilização de uma crioproteína ou uma toproduzir a laser uma cicatriz adesiva entre estas camadas, impedindo uma maior separação.

A mácula é uma pequena área amarelada da retina no lado temporal do disco óptico (fig. 46-9A). Ela contém uma fossa, a fovea centralis,que por sua vez apresenta uma depressão, a foveola. O foveolacontinha apenas células fotorreceptoras de cone e funciona em visão colorida detalhada, quando um objecto é visto directamente.

As fibras nervosas ópticas de entrada formam o disco óptico. Este é o “ponto cego”, insensível à luz porque as células fotoreceptoras estão lá ausentes. Está situado nasal até ao pólo posterior do olho e até ao fovea centralis. Normalmente o disco óptico é plano e não forma uma papila, mas, perto do seu centro, onde os vasos entram e saem, a depressão avariada, o “copo fisiológico”, está presente.

O nervo óptico está rodeado por bainhas meníngeas e pelo espaço subaracnoideo (fig. 46-3), de modo que um aumento anormal da pressão intracraniana (por exemplo, causado por um tumor intracraniano ou hemorragia) também coloca pressão sobre a opticnerve. Isto pode resultar num fenómeno hidrostático que pode ser detectado por meio da byofalmoscopia como um embaçamento das margens do disco óptico (“disco estrangulado” ou papiledema) (fig. 46-9C) e perda do copo fisiológico. A compressão da veia central da teretina, que se desloca dentro do nervo óptico, pode ser um factor de produção deste inchaço da cabeça do nervo óptico.

A retina é nutrida externamente pelo coróide e internamente pela artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica. A artéria central viaja no nervo óptico e divide-se no disco óptico. Os ramos da artéria central da retina são os ramos das areartérias oftálmicas, de modo que uma oclusão causa perda de visão na parte correspondente do campo visual.

O fundus oculi é a parte posterior do interior da onofoftalmoscopia asseen do olho (fig. 46-9).

Meios dióptricos do olho

O aparelho refractor do olho é colectivamente denominado meios dióptricos e consiste na córnea (que contribui com a maior parte do poder óptico), humor aquoso, lente, e corpo vítreo.

O humor aquoso, formado pelos processos ciliares, circula através da câmara posterior, pupila, câmara anterior, ângulo iridocorneal, malha trabecular, e seio venoso escleral, atingindo assim as veiasciliares. A pressão intra-ocular depende principalmente da facilidade de drenagem do humor aquoso. O seio venoso escleral (conhecido por toophthalmologists como o canal de Schlemm) é um canal anular, endotelial na junção esclerocorneal.

Glaucoma é uma desordem geralmente (embora nem sempre)caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular. No ângulo de fecho (ângulo estreito)a íris bloqueia quer a malha trabecular quer a pupila, impedindo assim a drenagem do humor aquoso para o venoussinus escleral. No tipo de ângulo aberto não se vê qualquer obstrução grosseiramente visível, mas podem estar presentes anormalidades dentro da malha trabecular, por exemplo. Como resultado da pressão, pode ocorrer escavação(escavação) do disco óptico, bem como uma diminuição do campo visual. Num tipo de operação, um pequeno segmento da íris é excisado (perifericiridectomia), restabelecendo assim uma comunicação humoral adequada entre as câmaras posterior e anterior.

A lente, biconvexa e 1 cm de diâmetro, é coberta por uma cápsula e consiste em fibras celulares da lente. A cápsula do cristalino é ancorada ao corpo da artéria pelos seus ligamentos suspensos, ou zonula ciliar (figs. 46-4 e 46-5). Ao serem olhados objectos resistentes, o músculo ciliar é relaxado e as fibras elásticas na tracção coróide no corpo ciliar, o que, por sua vez, mantém as fibras zonulares e também a cápsula do cristalino sob tensão. Esta tracção resulta no achatamento da lente (fig. 46-8D).

A lente, além de se tornar cada vez mais amarela com a idade,também se torna mais dura e menos elástica, em resultado da qual o poder de acomodação é menor (presbiopia) e os óculos convexos podem ser necessários para a leitura.

Uma opacidade da lente é denominada catarata. É normalmente relacionada com a idade e pode interferir com a visão. A lente pode ser removida por extracção intracapsular (remoção da lente inteira e da cápsula) ou extracapsular (retenção da parte posterior da cápsula e da zonula para suportar uma lente plástica implantada na câmara pósterior). “Couching” para cataratas, ou seja, um meredisplacement da lente por uma agulha introduzida no olho, é uma das mais antigas operações cirúrgicas (era realizada na época romana).

O corpo vítreo é uma massa transparente e gelatinosa que preenche o globo ocular posterior à lente. O movimento de manchas no corpo vítreo é por vezes visto como volitantes muscae (L., moscas voadoras), ou “flutuadores”.

Inervação sensorial geral e fornecimento de sangue do olho

Fibras sensoriais da córnea e uvea atingem o nervo nasociliar (do nervo oftálmico) através dos nervos ciliares curto e longo. O olho recebe o seu fornecimento de sangue (fig. 46-10) da artéria oftálmica através da artéria central da retina, artérias ciliares posteriores curtas e longas, e as artérias ciliares anteriores (a partir de ramos musculares da artéria oftálmica). A maioria das veias do olho acompanha as artérias e drena para o cavernoussinus através das veias oftálmicas.

Leitura adicional

Fisiologia do Olho de Adler. Aplicações clínicas, 8ª ed., ed. byR. A. Moses, Mosby, St. Louis, 1987. Um bom texto sobre aspectos funcionais.

Waring, G. O. e O’Rahilly, R. Um exercício de laboratório no estudo da estrutura grosseira do olho. elin. Anat. 9: 46-49, 1996. Aninformative dissection of the bovine eye based on procedures used inophthalmic surgery.

Duke-Elder, S., e Wybar, K. c., The Anatomy of the Visual System,vol. 2 of System of Ophthalmology. Ed. por S. Duke-Elder, Mosby, St.Louis, 1961. Um excelente trabalho de referência para a órbita e o olho,

Anatomia do Olho e da Órbita de Wolff, 8ª ed., revista por A. J. Bron,R. C. Tripathi, e B. J. Tripathi. Chapman & Hall, Londres, 1997. Um texto atraente e bem ilustrado.

Remington, L. Clinical Anatomy of the Visual System, 1ª ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 1998. Um livro de texto recente, bem ilustrado, incluindo descrições de vias pupilares e visuais.

Perguntas

46-1. Onde está concentrada a maior parte da potência óptica do olho?

46-2. A córnea está coberta de byconjunctiva?

46-3. Onde é que a retina termina a anterior?

46-4. Em que canal drena o aqueoushumor na câmara anterior?

46-5. Quando são usadas “gotas” no exame do olho, que músculos são retirados da acção?

46-6. Onde comunicam as câmaras posterior e anterior?

46-7. Que doença é geralmente caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular?

46-8. Na obstrução da via aquática, que efeito teria a excisão de uma parte da íris?

46-9. Que músculos e nervos estão envolvidos na acomodação?

46-10. Qual é a inervação autonómica dos músculos do olho?

46-11. Onde ocorre o descolamento da theretina?

46-12. Em que lado do disco óptico está a mácula?

46-13. Qual é o nome de uma opacidade da lente?

Lendas de figuras

Figure 46-1.comparação óptica de (A) o olho e (B) uma câmara em miniatura. Cada uma tem dois componentes refractários: (1) uma anterior (córnea e humor aquoso)e (2) uma posterior (a lente do olho), separada por um irisdiafragma. Os sistemas de lentes têm uma distância focal de 2 cm e 5 cm,respectivamente, e uma gama de abertura de f2,5 a f11 e f2 a f22,respectivamente. A imagem visual, contudo, não é impressa como num filme, mas é codificada e transmitida mais como na televisão. C mostra erros de refracção comuns e a sua correcção.

Figura 46-2.Resumo do desenvolvimento precoce do olho. A, um embrião de 4 semanas mostrando a vesícula óptica. B, uma secção através da cabeça incluindo o diencéfalo (Di) e ambas as vesículas ópticas. C, a vesícula óptica apresenta a retina e os discos das lentes. D, os discos da retina e da lente têm sido recuados para formar o copo óptico e o fosso da lente, respectivamente. E,a fossa da lente tornou-se fechada a partir da superfície para formar a lensvesícula. F, o talo óptico (futuro nervo óptico) e a taça, mostrando a fissura theretinal e a lente. G, secção do olho no final do períodoembryonic (8 semanas pós-fertilização). Os estratos pigmentados e invertidos da retina são evidentes. O bordo do copo óptico dará origem às partes ciliares e iridiais da retina. H, a retina pós-natal compreende o estrato pigmentado (camada 1) e depois o estrato nervoso (camadas 2-10 da retina). A seta branca e larga mostra a direcção da luz, que chega até ao pigmentedstratum. A via neural, que procede na ordem inversa, inclui (1) receptores fotográficos, (2) células bipolares, e (3) células ganglionares, que dão origem às fibras do nervo óptico.Modificado de R. O’Rahilly e F. Muller, Human Embryology andTeratology, Wiley-Liss, New York, segunda edição, 1996.

Figura 46-3.secção horizontal esquemática do olho direito mostrando eixos, fovea centralis(recebendo o eixo visual), disco óptico, veia central da retina, laminacribrosa sclerae (linhas interrompidas) e bainha fascial (em azul).

Figura 46-4.secção meridional do olho mostrando as três túnicas. O trabecularmeshwork situa-se entre o ângulo iridocorneal e o venoussinus escleral. A região ciliar e o ângulo iridocorneal são mostrados com maior detalhe na figura 46-5. A estrutura das pálpebras já foi ilustrada na figura 46-10.

Figura 46-5.Secção meridional da região ciliar, mostrando o ângulo iridocorneal. Os esquemas verticais à esquerda servem para clarificar a terminologia e as camadas da retina e do corpo ciliar. O esboço do inset mostra (byarrows) a formação (nos processos ciliares) e circulação do humor teatral através das câmaras posteriores (p) e anteriores (a), e a drenagem através da malha trabecular até à esclerae sinus venosus e daí até às veias ciliares.

Figure 46-6.Photographs of the eye in vivo. De Medical Radiography andPhotography, 1946, 28: 123, cortesia de Mr. H. L. Gibson, Eastman KodakCompany.

Figure 46-7.A metade anterior do olho direito vista de posterior. A ciliaryringis aquela parte do corpo ciliar situada entre o ora serrata e os processos ciliares. Com base em Wolff.

Figure 46-8.Reflexos. A, o reflexo da córnea. Tocar a córnea com ligeiros resultados em piscar bilateralmente. O membro aferente é o oftalmologista. O membro eferente é o nervo facial, que fornece theorbicularis oculi. B, o reflexo da luz. O estímulo proporcionado pelas alturas de luz em miose (constrição pupilar). A via aferente é o nervo e o tracto teóptico, desde a retina até à região pretectal do cérebro. A via eferente está no nervo oculomotor: fibras parassimpáticas do núcleo oculomotor acessório, sinapsando no gânglio ciliar, e fornecendo as pupilas esfíncteres. Devido a ligações contralaterais, a exposição de apenas um olho à causesconstrição da luz de ambas as pupilas (reflexo de luz consensual). E-W, núcleo acessóriooculomotor de Edinger-Westphal. A via aferente estende-se desde a retina até ao córtex visual, e depois até à região pretectal. A via eferente, semelhante à do reflexo da luz, termina no músculo ciliar (acomodação que se concentra nos objectos próximos), pupila esfíncter (miose), e medialrectus (convergência dos olhos). D, a mudança na lente (espessamento) que ocorre durante a acomodação. O puxar do músculo ciliar relaxa as fibras zonulares e permite que a lente se torne moreconvexa. Pequenas pupilas que reagem mal à luz, embora a reacção de acomodação esteja presente, podem ser encontradas em neurosífilis. A origem deste Argyll Robertson Pupil não é clara, embora tenha sido sugerida uma lesão no pretectum.

Figure 46-9.Right fundus oculi in vivo. O disco óptico está do lado direito de cada fotografia (ou seja, medialmente). A, a aparência normal. O componente esbranquiçado do disco óptico é produzido pela lamina cribrosa. A borda lateral do disco é mais nítida do que a medial. As retinas irradiam do disco. As artérias podem mostrar uma risca clara no seu meio; as veias são mais escuras e largas. A veia central islateral à artéria central do disco. A mácula, situada lateralmente (no lado esquerdo da fotografia) ao disco óptico, aparece como uma área oval adark que contém os fovea e foveola. B, “copping” do disco teóptico encontrado no glaucoma. C. o “disco engasgado” de papiledema. Este edema no disco é um fenómeno hidrostático que pode resultar de qualquer aumento da pressão intracraniana.

Figura 46-10.O fornecimento de sangue do olho. As curtas artérias ciliares posteriores cedem a numerosos capilares (a choriocapilaris, não mostrada aqui)que fornecem a parte externa da retina. A parte interna é abastecida pelos ramos da artéria central da retina, que não se anastomam entre si. No aspecto anterior do olho, os vasos conjuntivais tornam-se dilatados em conjuntivite, enquanto que os vasos ciliares inferiores tornam-se dilatados em inflamação da córnea, íris, ou corpo ciliar. m, arcada marginal, e p, arcada periférica ofeyelid. S.V., seio venoso escleral, o canal descrito por Schlemm. Transmite humor aquoso às veias ciliares.