Colite isquémica

Como posso ter a certeza de que o paciente tem colite isquémica?

Colite isquémica apresenta-se mais frequentemente com o início súbito de dores abdominais com ligeiras cólicas e o desejo urgente de defecar. O paciente passa geralmente sangue vermelho vivo ou castanho por recto com diarreia no prazo de 24 horas após o início dos sintomas. Há normalmente uma sensibilidade abdominal ligeira a moderada sobre o segmento do intestino que está envolvido. Em doentes que têm colite isquémica isolada do cólon direito (por exemplo ceco e/ou cólon ascendente), a dor abdominal pode ser severa e ocorrer sem hemorragia rectal óbvia. Para diagnosticar a colite isquémica, utilizar a história e os resultados físicos com imagens adequadas (por exemplo, Tomografia Computadorizada com contraste oral e IV) e outros testes de diagnóstico (por exemplo colonoscopia quando indicada).

Que história é importante obter do doente?

Em qualquer doente que apresente sangue vermelho vivo por recto, ou dor abdominal inferior, o clínico deve perguntar sobre exposições recentes a medicamentos (por exemplo, imunomoduladores, medicamentos indutores de obstipação), co-morbilidades médicas (por exemplo doença vascular periférica, cancro do cólon, doença pulmonar obstrutiva crónica), diarreia, tenesmo e febre acompanhantes, o momento da passagem de sangue vermelho por recto, o volume de sangue passado, história de sintomas semelhantes no passado, e a acuidade do início, carácter e localização da dor abdominal.

Características patognomónicas ou características

As características incluem cólicas abdominais na distribuição do cólon afectado, seguidas de um pequeno curso de diarreia sanguinolenta. Não existem características patognomónicas da colite isquémica.

Ver Tabela I para sinais e sintomas de colite isquémica.

Tabela I.n

Sem apresentações clínicas comuns

A colite isquémica pode apresentar-se de várias formas, incluindo colopatia reversível, colite transitória, colite crónica, estrictura e gangrena. As manifestações irreversíveis incluem colite crónica (diarreia crónica aquosa ou sanguinolenta), estreitamento (obstrução do intestino grosso) e gangrena (dor abdominal).

Diagnósticos diferenciais

Um diagnóstico diferencial amplo é útil quando se diagnostica a colite isquémica porque muitos colitidos podem apresentar-se de forma semelhante à isquemia do cólon, e pode estar presente mais do que um processo de doença. (Ver Tabela II.)

Tabela II.n

Qual é a diferença entre isquemia mesentérica aguda e colite isquémica?

A isquemia mesentérica aguda resulta de um fluxo de sangue inadequado para todo ou parte do intestino delgado e pode envolver a metade direita do cólon, dentro da distribuição da artéria mesentérica superior. O espectro da lesão na isquemia mesentérica aguda varia desde a alteração transitória da função intestinal até à gangrena. A isquemia mesentérica aguda resulta geralmente de uma embolia (artéria mesentérica superior) ou de um estado de fluxo baixo (isquemia mesentérica não oclusiva), embora um trombo (artéria mesentérica superior ou veia mesentérica superior) também possa ser a etiologia. Os doentes com mesentéricos agudos estão normalmente presentes com uma contagem elevada de glóbulos brancos (aproximadamente 12.000-15.000 células/mm3) e o angiograma CT é a modalidade de diagnóstico de escolha para avaliar um coágulo nas artérias ou veias, do intestino delgado, e para avaliar o espessamento da parede do intestino delgado.

Colite isquémica em contraste envolve o cólon e tem um largo espectro de apresentação. A colite isquémica ocorre dentro da distribuição da artéria mesentérica superior (cólon direito através do cólon transversal) ou artéria mesentérica inferior (cólon transversal até ao recto).

A isquemia mesentérica aguda está associada a uma elevada taxa de mortalidade, enquanto a colite isquémica tem um prognóstico geralmente bom. A colite isquémica isolada do lado direito (IRCI) tem um prognóstico pior do que todos os outros padrões de envolvimento da colite isquémica. A isquemia mesentérica aguda pode ocorrer com ou após o IRCI, uma ocorrência que tem o pior prognóstico da colite isquémica independentemente da localização do cólon afectado.

Como posso confirmar o diagnóstico?

Que testes devem ser encomendados primeiro?

Testes de dilatação e estudos das fezes são os primeiros testes úteis para avaliar a colite isquémica. Os testes de sangue devem incluir o hemograma completo, painel metabólico básico e perfil bioquímico do fígado; os estudos das fezes devem incluir cultura, testes para C. difficile, e exame de óvulos e parasitas. Se o doente aparecer agudamente doente, o médico deve considerar a obtenção de um nível sérico de lactato, bicarbonato, sódio, desidrogenase láctica, creatina quinase, e nível de amilase.

Que testes devem ser usados para confirmar os testes iniciais?

Os testes de repetição, como acima, são indicados para seguir o estado e o curso do paciente.

Uma tomografia computorizada do abdómen e da pélvis pode mostrar uma colite segmentar ou complicações incluindo “ar livre” e pneumatose coli, bem como trombos nas artérias ou veias. Se for dado contraste intravenoso, a tomografia também pode ajudar a determinar se o intestino ainda tem fornecimento de sangue e se o intestino está “morto”. Se o paciente apresentar dor abdominal grave com ou sem hemorragia rectal, se tiver dores graves do lado direito e/ou se parecer estar gravemente doente, considere um angiograma CT para uma avaliação mais precisa do fornecimento vascular ao intestino.

Se o diagnóstico for suspeito mas pouco claro, a colonoscopia no prazo de 48 horas após a apresentação deve ser considerada, a menos que o paciente apresente sinais de peritonite aguda ou provas ou danos isquémicos irreversíveis. A colonoscopia pode revelar hemorragia subepitelial ou edema ou, se mais de 48 horas após o início, ulcerações. As biópsias devem ser obtidas durante a colonoscopia em todas as circunstâncias excepto gangrena.

É importante lembrar que não existe um teste ideal para suspeitas de isquemia do cólon. Qualquer destes testes pode apoiar o diagnóstico, mas nenhum pode fornecer confirmação real, excepto a biopsia em algumas circunstâncias. O clínico deve escolher um teste com base no cenário clínico e na perícia do departamento de radiologia da sua instituição.

Que testes são úteis se o diagnóstico ainda estiver em dúvida?

Embora a colonoscopia seja hoje o principal teste diagnóstico, pode não mostrar resultados conclusivos.

Biopsias devem ser obtidas para caracterizar a doença e a sua natureza segmentar. Biópsias consistentes com colite isquémica podem mostrar hemorragia e edema subepitelial, macrófagos carregados de ferro, e fibrose submucosa; apenas a gangrena fornece o diagnóstico. Note-se que a angiografia mesentérica não é normalmente necessária em doentes com suspeita de colite isquémica, a menos que o doente tenha dores abdominais graves ou que se pense ter um envolvimento isolado apenas do ceco e/ou cólon ascendente devido à coincidência ou desenvolvimento de isquemia mesentérica aguda.

Um algoritmo de diagnóstico

Ver Figura 1 para um algoritmo de diagnóstico da colite isquémica.

Figure 1.

Quando é importante consultar um gastroenterologista ou cirurgião?

É mais importante consultar um gastroenterologista e/ou cirurgião quando os pacientes apresentam um abdómen agudo, o exame físico é notável pela dor fora da proporção do exame, e o paciente tem análises sanguíneas notáveis para um lactato elevado, desidrogenase láctica, creatina quinase, leucocitose substancial, ou acidose metabólica. Consultar um gastroenterologista quando um doente apresenta diarreia sanguinolenta ou sangue vermelho vivo por recto. Além disso, se o TAC ou angiograma mostrar um trombo agudo, embolia, ou outra causa de isquemia mesentérica ou trombose venosa mesentérica cirúrgica (geral, vascular), deve ser obtida consulta.

Que pacientes requerem hospitalização?

p>P>Pacientes que têm dores abdominais graves, diarreia persistente com sangue, são hemodinamicamente instáveis, ou têm quaisquer sinais de perfuração intestinal ou enfarte devem ser hospitalizados. Todos os doentes idosos que apresentem sintomas consistentes com colite isquémica devem ser hospitalizados e tratados de forma conservadora durante 24 horas.

Ver Tabela III para uma listagem de testes laboratoriais, radiográficos e endoscópicos.

Tabela III.n

Que outras doenças, condições ou complicações devo procurar em doentes com colite isquémica?

Factores de risco maiores e doenças predisponentes à colite isquémica

• p>a>a>a>>60 anos

• Sexo feminino

>p>Aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes mellitus, hipertensão arterial, síndrome do intestino irritável

• p> uso de medicamentos, incluindo alosetron, amiodarona, bisacodil, buproprion, “drogas indutoras de obstipação” (e.g., opióides, não opióides), danazol, digitalis, ergot, estrogénios, flutamida, furosemida, enema de glicerina, sais de ouro, agentes imunossupressores, interferão, citrato de magnésio, AINE (anti-inflamatórios não esteróides), paroxetina, penicilina, fenilefrina, polietilenoglicol, ácido alproico, progesterona, pseudoefedrina, laxantes salinos, medicamentos de estatina, sumatriptano, inibidores de TNF-α, vasopressina
• p>p>Illicitude do uso de drogas, incluindo cocaína, metanfetamina, drogas psicotrópicas
• p>Fumar

Doenças associadas à colite isquémica

• p>Amyloidose
• p> falhanço cardíaco ou arritmias

• Doença pulmonar obstrutiva crónica

• p>Coagulopatias hematológicas
• p>p>Hipertensão/li>
• p>Pancreatite
• p>p>Periférico doença vascular
• p>p>Feoocromocitoma
• p>p>Gravidez ectópica restaurada/li>>p>p>Shock/li>
• p>p>Fontes de êmbolos arteriais/li>
• p>p>p>Strangulado hérnia
• p>Vasculite
• p>p>Volvulus

Complicações encontradas em comum

Existem várias sequelas clínicas de colite isquémica. Estas incluem colopatia reversível (mais comum), colite transitória, colite crónica, estreitamento, gangrena, e colite universal/fulminante.

A apresentação inicial para cada uma destas sequelas é normalmente a mesma e não prevê a evolução clínica da doença. A excepção a esta regra é a doença isolada ao cólon direito, que está associada a uma doença mais grave e a um pior prognóstico.

Os sintomas de isquemia do cólon geralmente resolvem-se em 48 a 72 horas com cura do cólon em 1 a 2 semanas (colopatia reversível e colite transitória). Os sintomas que persistem durante mais de 2 semanas estão associados a uma maior incidência de gangrena, perfuração, ulceração segmentar da colite, ou estricção. A colite crónica é uma manifestação rara de isquemia crónica do cólon.

Qual é a terapia certa para o doente com colite isquémica?

Opções de tratamento eficazes

Fluidos intravenosos, antibióticos, e intervenção cirúrgica são todos tratamentos eficazes no contexto clínico apropriado.

Opções de tratamento

A administração de fluidos intravenosos é a melhor terapia não medicamentosa para a colite isquémica. Todos os doentes admitidos com colite isquémica devem receber líquidos intravenosos. Isto aumentará o volume intravascular em circulação e melhorará a perfusão intestinal, prevenindo assim novos episódios de isquemia.

A terapia antibiótica está indicada em doentes hospitalizados com colite isquémica avançada. Os antibióticos devem cobrir a flora intestinal, incluindo as varas gram-negativas e os anaeróbios.

Terapia cirúrgica é necessária numa minoria de doentes que apresentam uma colite isquémica aguda. Os doentes que requerem intervenção cirúrgica emergente incluem aqueles com sinais de peritonite, hemorragia maciça, gás venoso portal e/ou pneumatose por imagem, colite fulminante universal, com ou sem megacólon e condições clínicas em deterioração. Alguns pacientes necessitarão de intervenção cirúrgica não emergente. Estes incluem pacientes com sintomas contínuos durante 2 ou mais semanas, colopatia persistente com perda de proteínas, e aqueles com septicemia recorrente devido a bactérias que semeiam a corrente sanguínea através do revestimento do cólon danificado (“translocação bacteriana”). Os doentes com manifestações irreversíveis de isquemia do cólon, incluindo a formação de estreitamento com obstrução e colite crónica com diarreia e hemorragia rectal, também podem necessitar de cirurgia.

Qual é a terapia inicial mais eficaz?

A terapia inicial mais eficaz é a dos fluidos intravenosos. Isto irá aumentar o volume intravascular circulante e melhorar a perfusão intestinal. Dar um bolo de líquido isotónico para corrigir o esgotamento dos fluidos, seguido de uma infusão de manutenção. Se o paciente tiver uma contra-indicação a fluidos (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva), iniciar uma hidratação suave e manter uma taxa baixa. Continuar os fluidos intravenosos durante 24 ou 48 horas, tendo sempre em mente a sobrecarga de fluidos. Considerar antibióticos de largo espectro, para além de fluidos, para pacientes com até três dos seguintes factores:

• Sexo masculino

• p>Hipotensão (tensão arterial sistólica < 90 mmHg)

• Tachycardia (frequência cardíaca > 90 batimentos/min)

• p>P> Dor abdominal sem hemorragia rectal
• p>p>BUN > 20 mg/dl

• Hgb < 112 g/dl

• p>LDH > 350 U/l
• p>Soro de sódio < 136 mEq/l (mmol/l)
• p>p>WBC > 15 células/cmm (x109/l)

• Ulceração da mucosa colónica identificada na colonoscopia

Patientes com mais de três dos factores acima listados, devem receber líquidos intravenosos, antimicrobianos, ter a correcção de anomalias cardiovasculares, ser vistos emergentemente pelo serviço cirúrgico e transferidos para a unidade de cuidados intensivos para uma monitorização apropriada.

Não há ensaios controlados aleatórios de fluidos intravenosos ou antibióticos para colite isquémica. As recomendações baseiam-se no consenso de especialistas.

Lista de opções terapêuticas iniciais habituais, incluindo directrizes de utilização, juntamente com o resultado esperado da terapia.

Com a administração de fluidos, a diarreia sanguinolenta do paciente deve diminuir em 24 a 48 horas. O paciente deve também ter uma melhoria das dores abdominais cólicas no prazo de 24 horas após a hidratação com fluidos intravenosos para tratamento.

O médico deve optimizar os medicamentos para maximizar a perfusão sanguínea cólica. Os medicamentos para a tensão arterial devem manter a tensão arterial sistólica do paciente acima dos 120 mmHg. Os medicamentos para a insuficiência cardíaca congestiva devem ser titulados para melhorar o fluxo de sangue para a frente.

Se um paciente for hospitalizado por colite isquémica, especialmente com sintomas graves ou persistentes, deve considerar a administração de antibioticoterapia. A terapia antibiótica deve tratar a flora intestinal, incluindo varas gram-negativas e anaeróbios. Os possíveis regimes de tratamento incluem fluoroquinolona ou aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração mais cobertura anti-anaerobe. Usar antibióticos durante um mínimo de 72 horas; se o paciente não melhorar após 72 horas, considerar alargar a cobertura antibiótica e continuar o tratamento.

Se os pacientes não melhorarem sintomaticamente nas primeiras 24 a 48 horas ou se tiverem uma doença complicada ou grave, considerar o encaminhamento para um gastroenterologista.

Se a terapia inicial com fluidos intravenosos e/ou antibióticos falhar ou se o paciente tiver uma doença grave com um exame abdominal agudo, então a intervenção cirúrgica é normalmente indicada. O fracasso do tratamento pode ser definido pela falta de melhoria no prazo de 48 a 72 horas após o início dos sintomas ou um agravamento dos sintomas durante esse período de tempo.

Obter consulta cirúrgica em pacientes com sinais peritoneais, hemorragia maciça, gás venoso portal e/ou pneumatose por imagem, colite fulminante universal com ou sem megacólon tóxico e estado clínico em deterioração. Quando o doente tiver sido diagnosticado com uma estenose vascular ou oclusão das artérias intestinais, considerar consultar um cirurgião vascular para tratamentos endovasculares ou outros tratamentos cirúrgicos.

Laparotomia cirúrgica não-emergente é indicada em doentes com sintomas contínuos, apesar de medidas conservadoras após 2 a 3 semanas após o início, com perda persistente de colopatia proteica, ou naqueles com melhoria sintomática global mas com crises recorrentes de sepsis.

Uma listagem de um subconjunto de terapias de segunda linha, incluindo directrizes para a escolha e utilização destas terapias de salvamento

Qual é a razão por detrás da utilização de terapia antibiótica?

alguns autores acreditam que os antibióticos previnem a translocação da flora intestinal porque o episódio de isquemia levará à ulceração e ao acesso da flora intestinal ao fornecimento de sangue. Outros investigadores acreditam que os antibióticos servem um mecanismo de protecção diferente mas não especificado e que a utilização dos medicamentos pode evitar um resultado pior (isto é, colectomia, mortalidade).

Estudos que avaliam a eficácia dos antibióticos são limitados e baseados em dados que utilizam modelos caninos e de rato. Os modelos mostram menos inflamação com o uso de antibióticos. De notar que não existem directrizes estabelecidas para o tipo, dosagem ou duração do tratamento antibiótico e a informação apresentada baseia-se em recomendações de especialistas.

Quantas vezes é necessária a gestão cirúrgica e qual a taxa de mortalidade?

A gestão cirúrgica foi estimada como sendo necessária em até 2% dos pacientes admitidos no hospital com colite isquémica. Nos pacientes que foram submetidos a intervenção cirúrgica para a colite isquémica, a taxa de mortalidade foi de até 50% para os pacientes que tiveram enfarte intestinal no momento da cirurgia.

Lista destes, incluindo quaisquer directrizes para monitorizar os efeitos secundários.

Efeitos secundários da terapia antibiótica

Ciprofloxacina. Erupção, náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, dor de cabeça, aumento da AST/ALT, aumento da creatinina sérica, ruptura do tendão, e artropatia

Metronidazol. Dor de cabeça, náuseas, vómitos, diarreia, tonturas, perda de apetite, sabor metálico na boca, e neuropatia

Gentamicina. Nefrotoxicidade, ototoxicidade auditiva e vestibular, instabilidade da marcha, neurotoxicidade

Ceftriaxona. Dor ou eritema no local da injecção, erupção cutânea, diarreia, eosinofilia, trombocitose, aumento das aminotransferases (AST/ALT), e aumento da ureia de nitrogénio no sangue (BUN)

Como devo monitorizar o doente com colite isquémica?

O clínico deve sempre considerar que os doentes com colite isquémica podem formar uma estricção ou desenvolver colite crónica. A formação de restrição pode apresentar-se de várias formas, incluindo obstipação intestinal, diminuição do calibre das fezes, ou obstrução do intestino grosso. Isto pode ser avaliado com uma tomografia computorizada ou um clister de bário. Se a estricção de um doente for clinicamente significativa, a ressecção cirúrgica pode ser indicada.

Colite crónica pode apresentar episódios recorrentes de diarreia sanguinolenta, diarreia crónica aquosa, ou uma colopatia perdedora de proteínas. Não é claro se existe uma ligação entre a colite crónica associada à isquemia e a doença inflamatória intestinal.

Recomendações de seguimento

Patientes com episódios ligeiros de colite isquémica podem normalmente acompanhar o seu médico no prazo de 1 mês. Durante o acompanhamento do doente, o médico deve perguntar-lhe sobre os seus hábitos intestinais, a presença ou ausência de sangue nas fezes, e dores abdominais. A persistência de diarreia ou sangue nas fezes pode indicar outro processo de doença. Normalmente não é necessário repetir a colonoscopia para avaliar a cura se o doente não tiver sintomas de colite.

Deve ser obtido um hemograma para monitorizar a anemia. O médico também deve reafirmar a importância de uma hidratação adequada. Se um medicamento com o qual o paciente estava a ser tratado cronicamente for interrompido devido a colite isquémica, deve ser iniciado um medicamento de substituição.

As pacientes que necessitaram de intervenção cirúrgica necessitarão de um acompanhamento e avaliação mais estreitos. Estes doentes devem ser atendidos dentro de 2 semanas após a alta do hospital.

Que informação deve ser dada aos doentes sobre a colite isquémica?

É importante que os doentes compreendam que a colite isquémica é uma doença autolimitada que dura geralmente 24 a 48 horas e que é pouco provável que se repita.

Os doentes devem ser encorajados a beber 8 copos (2 litros) de água diariamente para manter a hidratação, salvo contra-indicações em contrário (por exemplo insuficiência cardíaca congestiva).

Se o paciente tiver hipertensão e estiver sob medicação para a tensão arterial, o paciente deve monitorizar de perto a sua tensão arterial para se certificar de que esta é bem controlada.

Os doentes devem ter as suas listas de medicamentos revistas com eles. Se um medicamento foi alterado, é importante explicar ao paciente porque é que esta alteração ocorreu (por exemplo, associada à colite isquémica). Os pacientes devem também receber informação sobre medicação alternativa e ser tratados com qualquer medicação que o gastroenterologista e o médico de cuidados primários decidam ser óptima.

Qual é a evidência?

Feuerstadt, P, Aroniadis, O, Brandt, LJ. “Características e Resultados de Pacientes com Isolamento da Isquemia do Lado Direito do Cólon Quando Acompanhados ou Seguidos por Isquemia Mesentérica Aguda”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 13. 2015 Nov. pp. 1962-8. (Este estudo retrospectivo de 65 pacientes é uma análise comparativa das co-morbilidades médicas, serologia diagnóstica, imagiologia e resultados daqueles com IRCI sozinhos versus aqueles com isquemia mesentérica aguda de acompanhamento ou posterior desenvolvimento.)

Brandt, LJ, Feuerstadt, P, Longstreth, GF, Boley, SJ. “Directriz clínica ACG”: Epidemiologia, factores de risco, padrões de apresentação, diagnóstico e gestão da isquémia do cólon (IC)”. Am J Gastroenterol. 2015. pp. 110-18. (Estas directrizes clínicas do ACG discutindo a isquemia do cólon, publicadas em 2015)

p>Brandt, LJ, Feuerstadt, P, Blaszka, M. “Anatomic patterns, patient characteristics and clinical outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 2245-52. (Este estudo retrospectivo de 313 pacientes com colite isquémica comprovada por biopsia e avaliação colonoscópica ou radiológica completa da distribuição da doença fornece uma análise comparativa das comorbilidades médicas, apresentações e resultados da colite isquémica, com base em que segmentos do cólon são afectados.)

Longstreth, GF, Yao, JF. “Epidemiologia, características clínicas, factores de alto risco, e resultado da isquemia aguda do intestino grosso”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 7. 2009. pp. 1075-80. (Este estudo retrospectivo de 401 pacientes com isquemia do cólon oferece uma análise primária abrangente da epidemiologia, características de alto risco, e resultados de uma coorte de pacientes com colite isquémica.)

Feuerstadt, P, Brandt, LJ. “Update on Colon ischemia: insights e avanços recentes”. Curr Gastroenterol Rep. 2015. pp. 17-45. (Este é um artigo de revisão que resume as descobertas e avanços mais recentes no campo da colite isquémica.)

Ibrahim, CB, Aroniadis, OC, Brandt, LJ. “Sobre o papel da isquemia na patogénese da IBD: uma revisão”. Inflamm Bowel Dis. vol. 16. 2010. pp. 696-702. (Este artigo de revisão clínica examina os papéis etiológicos da macro e microvasculatura e da isquemia intestinal na patogénese da doença inflamatória intestinal.)

Hass, DJ, Kozuch, P, Brandt, LJ. “Isquemia do cólon mediada farmacologicamente”. Am J Gastroenterol. vol. 102. 2007. pp. 1765-80. (Este artigo fornece uma revisão abrangente da colite isquémica farmacologicamente mediada, incluindo classes de medicamentos normalmente associados à colite isquémica e o seu mecanismo de acção hipotético.)