A melhor forma de avaliar um nível baixo de B12 normal é verificar os níveis de ácido metilmalónico e homocisteína1 (força da recomendação : B, com base em estudos consistentes de nível 2 ou 3). Dar 1 ou 2 mg de vitamina B12 oral por dia se os níveis forem marginalmente baixos e se o ácido metilmalónico ou o ácido metilmalónico e a homocisteína estiverem elevados (SOR: A).
Quando confrontados com um soro B12 baixo-normal, é necessária uma avaliação adicional ou um tratamento empírico
Robert C. Oh, MD, MPH
Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
p> Com o advento do ácido metilmalónico, testes de homocisteína, e a eficácia comprovada da B12 oral, a medicina percorreu um longo caminho desde os testes de shilling e as injecções intramusculares mensais no diagnóstico e gestão da deficiência de B12. O soro “normal” de B12 pode não reflectir com exactidão as verdadeiras reservas de tecido B12. Portanto, se o soro B12 estiver no limite inferior, obtenho rotineiramente ácido metilmalónico e homocisteína para pacientes em que preciso de “provar” a deficiência (para mim, pacientes, ou agentes de terceiros) ou monitorizar de perto (isto é, aqueles com sintomas neurológicos).
Once Deficiência está confirmada, procurar uma causa. Uma vez que 1000 mcg de B12 oral trata quase todas as causas de deficiência de B12 (incluindo anemia perniciosa e deficiência de cirurgia de bypass gástrico), o tratamento empírico é uma alternativa razoável desde que o soro B12 e os sintomas sejam monitorizados para uma resposta terapêutica. Conclusão: uma vez que a detecção precoce e o tratamento podem potencialmente impedir sequelas neurológicas permanentes, quando confrontado com um soro B12 de baixo-normal, não deve ser descartado como “normal” – ou é necessária uma avaliação adicional ou tratamento empírico.
Síntese
Um nível de B12 de baixo-normal é de 150 a 350 pg/mL. Níveis inferiores a 150 pg/mL indicam uma deficiência. Níveis superiores a 350 pg/mL indicam um fornecimento adequado de B12.2
Vitamina B12 é uma coenzima necessária no metabolismo do ácido metilmalónico à succinilcolina, e é também uma coenzima necessária com folato no metabolismo da homocisteína à metionina. Portanto, uma deficiência em vitamina B12 leva a níveis elevados de ácido metilmalónico não metabolizado e de homocisteína. Num laboratório local, a gama normal de ácido metilmalónico é de 0,00 a 0,40 umol/L, e a gama normal de homocisteína é de 4,0 a 10,0 mmol/L. Os níveis normais podem variar consoante o laboratório. Outras condições, tais como insuficiência renal, podem também causar elevação de ácido metilmalónico e homocisteína.3
Holotranscobalamina pode tornar-se um ensaio de primeira escolha para o diagnóstico precoce de deficiência de vitamina B12. Estudos demonstraram que se compara favoravelmente com as actuais medidas combinadas (níveis de B12, ácido metilmalónico, homocisteína). Tal como os ensaios actuais, a holotranscobalamina é também afectada pela função renal. Requer mais investigação para estabelecer níveis de corte relevantes antes de poder ser recomendada como estratégia de diagnóstico.4
Vitamina B12ral a doses de 1000 a 2000 mcg/d é uma opção de tratamento simples e rentável para qualquer pessoa com deficiência de B12, e pode ser de facto superior à substituição intramuscular.5,6 Uma análise da Cochrane Collaboration sobre a substituição oral da vitamina B12 revelou que estas doses elevadas pareciam tão eficazes como a vitamina B12 intramuscular em todos os pacientes com deficiência de vitamina B12 – mesmo naqueles com anemia perniciosa, doença de Crohn, ressecção ileal, ou estados de má absorção. Os autores da revisão recomendam um “novo ensaio grande e pragmático num contexto de cuidados primários” para determinar se a vitamina B12 oral é eficaz em pacientes com casos comuns de má absorção e para fornecer provas adicionais da relação custo-eficácia.6
Recomendações de Outros
Orientações actuais recomendam a administração de vitamina B12 se o ácido metilmalónico ou tanto o ácido metilmalónico como a homocisteína forem elevados. Dê folato se apenas a homocisteína estiver elevada. Administrar vitamina B12 se a elevação da homocisteína persistir, apesar da substituição adequada do folato.2
Monitor para correcção de B12 de baixo teor normal e metabolitos com teste sanguíneo de seguimento após 1 a 2 meses de tratamento. O valor preditivo negativo dos metabolitos normais (ácido metilmalónico e homocisteína) é desconhecido.
Indivíduos com níveis normais de vitamina B12 e metabolitos, mas sinais e sintomas significativos de deficiência de B12 responderam dramaticamente à substituição de B12.7 Por conseguinte, é razoável tratar e monitorizar a resposta como uma abordagem alternativa à avaliação de um nível de B12 baixo-normal. Pennypacker et al2 afirmam que “o último padrão de ouro para a deficiência de vitamina B12 pode ser a redução das concentrações de homocisteína e ácido metilmalónico e a melhoria dos sintomas ou sinais clínicos em resposta ao tratamento com vitamina B12”