Abstract
Cálculo Prepucial é uma raridade cirúrgica relativa. Acontece normalmente em homens idosos com má higiene e pénis não circuncidado complicado com a fimose. No grupo pediátrico, é geralmente secundário à fimose e outras anomalias urológicas e/ou neurológicas. O tratamento cirúrgico é a base do tratamento. Aqui, relatamos um cavalheiro de 27 anos com pedra prépucial apresentada com uropatia obstrutiva e que foi tratado com sucesso com intervenção cirúrgica. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso relatado da maior pedra prepucial da Malásia.
1. Introdução
Cálculo prépucial é um tipo raro de urolitíase . Quase todos os casos acontecem em idosos com má higiene e pénis não circuncidado, que são complicados com a fimose . Contudo, pode também desenvolver-se em crianças devido à fimose e outras anomalias urológicas e/ou neurológicas. Os doentes queixam-se geralmente de uropatia obstrutiva, mas os casos menos graves podem manifestar-se como uma massa dentro do prepúcio, fluxo de urina deficiente, estranhamento, hematúria e descarga de cheiro desagradável.
Os cálculos são facilmente diagnosticados através de exame clínico, uma vez que são livremente móveis dentro do saco prepucial. Podem exibir tanto múltiplos como uma única pedra, como descrito no nosso caso relatado. Para além da avaliação clínica, uma radiografia simples é também uma modalidade útil para diagnosticar. A presença de lesões radiopacas prova a sua existência. Uma vez confirmado o diagnóstico, é importante avaliar o resto do tracto urinário para descobrir a presença de cálculos do tracto urinário proximal que podem migrar para a passagem estreita como a uretra e, até certo ponto, para o prepúcio quimótico .
Patiente com cálculos prépuciais deve ser tratado cirurgicamente para evitar complicações. Aqui, relatamos um cavalheiro de 27 anos com pedra prépucial apresentada com uropatia obstrutiva e foi tratado com sucesso com intervenção cirúrgica. Ele foi submetido a circuncisão e remoção do cálculo. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso relatado de maior pedra prepucial num jovem adulto na Malásia.
2. Relatório de caso
Um homem de 27 anos com hidrocefalia e paraplegia congénita subjacente foi internado no hospital devido a uma ferida sacral infectada. Teve a colocação de uma derivação ventriculoperitoneal quando era criança. Ao ser admitido, queixou-se também de ter dificuldade em urinar progressivamente, mas negou disúria, hematúria e pyuria. Ao examinar os seus genitais, o prepúcio foi deformado e aumentado com a fimose. Para nossa surpresa, havia um enorme corpo duro e pedregoso sob o prepúcio com 5 × 5 cm de tamanho (Figura 1). Foi visualizado através do prepúcio estenodactil. Caso contrário, os testículos estavam normais e o exame abdominal não revelou qualquer descoberta significativa.
br>>>>/div>Uma radiografia pélvica foi disposta e revelou uma lesão radiopaca bem arredondada na sua região peniana representando uma grande pedra (Figura 2). O ultra-som do rim, ureter e bexiga (KUB) revelou uma ausência de pedra do tracto proximal. Um cateter de Foley foi inserido para auxiliar a sua micção, e drenou uma quantidade mínima de urina clara. O seu nível de creatinina sérica foi inicialmente elevado mas resolvido após a hidratação. Foi então planeado para a circuncisão e remoção da pedra prépucial, uma vez melhorada a sua ferida sacral. Após quase um mês na enfermaria, foi finalmente submetido à circuncisão. Um exame cistoscópico flexível prévio mostrou uma bexiga trabeculada e contraída pequena, sem que se visse qualquer estricção uretral. A circuncisão foi realizada utilizando uma técnica de fenda dorsal. Uma enorme pedra prepucial medindo 4 × 4 cm foi recuperada sem problemas (Figuras 3 e 4). A sua recuperação correu bem, sem qualquer complicação no pós-operatório.
>>/div>>
br>>>>/div>
>br>>>>/div>
3. Discussão
P>A pedra preciosa é uma entidade invulgar do campo urológico. Dificilmente é encontrada durante a nossa prática clínica nos dias de hoje, especialmente para além do século XX. Os pacientes apresentam tipicamente retenção urinária aguda ou uropatia obstrutiva. Apenas alguns números de casos foram acidentalmente encontrados para outras indicações, como no nosso caso relatado. Há um número escasso de casos que foram descritos nas literaturas após o ano 2000, tal como resumidos em forma de tabela no Quadro 1.
| Autores/ano de publicação | Age (ano) | Apresentação de queixa | Obstrutiva uropathy | Características do cálculo | Surgery | |
| 27 | No | Single stone, 4 × 4 cm de tamanho | Doral slit circumcision | |||
| Yuasa et al. (2001) | 92 | Retenção urinária aguda com uropatia obstrutiva | Sim | Pedras de tamanho múltiplo pesando 100 gm | Circuncisão de fenda oral | |
| Bhat (2017) | 65 | Informações do tracto urinário com uropatia obstrutiva | Sim | Multiplas pedras de tamanho variando entre 0.4 a 1,5 cm | Circuncisão de fendas dorsais | |
| Spataru et al. (2015) | 5 | Spataru et al. (2016) | 11 | Infracção dos sintomas do tracto urinário com meningomielocele e colocação de VP shunt | No | Circuncisão da fenda oral |
| Tuğlu et al. (2013) | 12 | Infecção do tracto urinário com fístula cutânea prépucial numa história de operação de mielomeningocele | No | Pedras múltiplas variando de 1 a 2 cm de tamanho | Fenda dorsal circumcision | |
/tr>
Postula-se que a formação de pedra prepucial acontece após (1) smegma inspirado no pénis não circuncidado, (2) estase com a precipitação de sais urinários, (3) composição estruvite secundária à infecção, ou (4) pedras aprisionadas durante a migração a partir dos cálculos do tracto urinário proximal. Neste caso relatado, a causa mais provável é a combinação das duas primeiras teorias. O pénis não circuncidado tem maior risco de acumulação de smegma no saco prepucial, especialmente entre aqueles que raramente praticam uma higiene limpa. O próprio smegma actua como um irritante local que pode causar inflamação. O processo inflamatório não resolvido levará a uma inflamação crónica e acabará por causar cicatrizes do prepúcio.
Este saco actua ao mesmo tempo como um reservatório estático para acumulação de pedra com acção metabólica de sal urinário. É comum que se forme pedra no prepúcio, especialmente entre aqueles com deficiência neurológica e paraparesia ou paraplegia, como aconteceu com o nosso paciente. Além disso, a infecção do tracto urinário também precipita a formação de cálculos, particularmente do tipo estruvite devido a bactérias produtoras de ureia. Isto é evidente pelo crescimento de organismos gram negativos tais como Escherichia coli, Enterococcus sp., e Citrobacter sp. na cultura de urina do espaço sub-púrpura .
Calculi são frequentemente palpáveis ao exame do prepúcio; contudo, uma radiografia simples pode confirmar a existência. O ultra-som do KUB é essencial para excluir qualquer pedra proximal, uma vez que o tratamento incluirá ou onda de choque, endoscópica ou cirurgia aberta. Qualquer evidência sonográfica de obstrução urinária justifica um procedimento de bypass, como endopróteses urinárias endoscópicas ou percutâneas. Ao visar apenas a pedra distal, não resolverá a futura desalojação e reacumulação da pedra urinária. Além disso, deve ser ordenada uma avaliação metabólica para investigar a causa da formação de cálculos, especialmente em pacientes com cálculos em quaisquer partes do tracto urinário. Infelizmente, não enviámos o cálculo do nosso paciente para análise metabólica uma vez que não é feito rotineiramente no nosso centro.
O modo de tratamento envolve a remoção de cálculos e a eliminação da causa predisponente. Como neste caso, o paciente foi submetido à circuncisão através de um procedimento de fenda dorsal para remover o caroço. Embora a pedra pré-púrpura não represente um evento de risco de vida imediato, deve ser tratada cedo e sem demora. O cálculo prepucial negligenciado pode causar morbidades graves, tais como hidronefrose e insuficiência renal secundária a uropatia obstrutiva e fístula cutânea prepucial .
4. Conclusão
O conhecimento da importância da higiene pessoal é essencial, especialmente entre os indivíduos não circuncidados e a deficiência neurológica. O encorajamento da circuncisão e a ênfase na boa higiene devem ser divulgados ao público. A detecção precoce e a acção imediata devem ser iniciadas precocemente para prevenir o desenvolvimento de complicações como mencionado acima.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Acredcimentos
Gostaríamos de agradecer ao Director-Geral da Saúde da Malásia pela sua permissão para publicar este artigo.