Dados Sugerem Lactated Ringers Is Better than Normal Saline

Mito: Salina Normal é o IV Fluido de Escolha

Que fluido é superior, normal (0.9%) salino ou cristalóide equilibrado (i.e., Ringer’s lactated)? Os fluidos equilibrados, em teoria, são definidos como fluidos que são mais fisiológicos em vários parâmetros quando comparados com a solução salina normal (NS).

Parece que temos uma massa crítica de evidência suficiente que sugere que a NS precisa de se sentar atrás do Ringer (LR).

LR tem sido criticada por ser fisiologicamente hipotónica, (redução da “osmolalidade real” ou tonicidade) e, portanto, pode difundir-se para espaços extravasculares demasiado depressa, limitando a sua eficácia para a expansão do volume. Tal difusão resulta da pressão osmótica (ou seja, solutos e os seus coeficientes osmóticos associados).1 A título de exemplo, o sódio e o cloreto só se dissociam parcialmente quando dissolvidos e, portanto, os solutos só são parcialmente osmoticamente activos (coeficiente osmótico 0,926). A osmolaridade de NaCl 0,9% é de 308 mOsmol/L, mas a sua osmolaridade real é de 286 mOsmol/kg H2O. A osmolaridade de LR é 273 mOsmol/L, mas a sua osmolaridade é 254 mOsmol/kg.1 Esta diferença na tonicidade pode resultar numa semi-vida mais curta para LR.

Hahn et al reportaram, “O T1/2 para cristalóides é normalmente 20 a 40 min em humanos conscientes mas pode prolongar-se até 80 min ou mais na presença de stress pré-operatório, desidratação, perda de sangue de <1 l ou gravidez.”2 Drobin e Hahn publicaram dados de 10 sujeitos masculinos saudáveis, notando que a meia-vida para NS e LR foi de 110 min e 50 min, respectivamente.3 Os dados não estão isentos de limitações significativas. No entanto, implica uma meia-vida mais longa para NS, que é teorizada a ser, em parte, da vasoconstrição renal do elevado teor de cloreto ou NS.1,2

Se estiver a comprar essa meia-vida, em função da tonicidade, prevê resultados, eu seria cauteloso. Embora as propriedades individuais dos fluidos (ou seja, tonicidade) não possam ser isoladas, os resultados parecem ser melhores com fluidos equilibrados. Por exemplo, uma meta-análise de 14 ensaios controlados aleatórios, incluindo 18.916 pacientes tratados para sepse, observou um benefício de mortalidade por LR em comparação com NS (odds ratio 0,78).4

alguns críticos de LR propuseram que a infusão de lactato pode agravar a acidose metabólica. No entanto, tal como a preocupação com a tonicidade inferior, esta preocupação é também um argumento fisiológico em oposição a um argumento baseado em provas. O lactato de sódio, o aditivo no LR, é metabolizado hepaticamente ao bicarbonato e não é um ácido.

Então, o que acontece quando o lactato é infundido? Apesar das limitações do estudo, Ross et al não encontraram tal efeito em 157 dadores de sangue (500 ml) com uma perda de sangue estimada em menos de 15 por cento. Após a dádiva, todos os grupos tinham níveis de lactato entre 1,05 e 1,10. No entanto, após a infusão, o quadro mudou. Após 2 L de líquido intravenoso, o lactato era mais elevado no grupo LR (1,46), em comparação tanto com os grupos NS como sem infusão, que eram 1,0 e 1,36, respectivamente. O défice de base para NS foi 10 vezes superior ao do LR, e o pH foi o mais baixo para NS (7,32 para NS, 7,34 para LR, 7,36 para os controlos).5 Embora não seja definitivo, o estudo sugere que os tampões em fluidos podem ter um impacto positivo no estado ácido-base.