Dor de membros fantasma

Introduction

>td>>>/td>

p> dor de membro fantasma(PLP) é definida como “dor localizada na região da parte do corpo removida” . É um fenómeno clínico mal compreendido que continua a ser objecto de intensa investigação devido à natureza aguda e crónica da doença. A incidência é relatada como sendo de 60-80% em pacientes pós-amputação e os factores de risco incluem dor crónica pré-amputação, dor cirúrgica pós-operatória e angústia psicológica.

• Dores fantasmas frequentemente descritos como esmagamento, torção dos dedos dos pés, ferro quente, queimadura, formigueiro, cãibras, choque, tiro, “pinos & agulhas”
• Tendências para localizar estruturas fantasmas mais distais (por exemplo dedos das mãos e dos pés)
• Prevalência em fases iniciais 60-80%
• Independente da idade em adultos, sexo, nível ou lado da amputação

Sensibilidade fantasma

Indivíduos com amputação também podem experimentar a sensação fantasma, que é diferente da PLP. A sensação fantasma é quase universal e não se correlaciona com relatórios de dor. Existem três tipos de sensações fantasmas:

• Kinetic (movimento)
• Kinesthetic (size, shape, position)
• Exteroceptive (touch, pressure, temperature, itch, vibration)

Onset

Onset é maioritariamente imediato após a amputação, alguns a poucas semanas, raramente meses depois. Um terço dos pacientes experimenta sintomas máximos imediatamente após a operação e geralmente resolvidos em 100 dias, metade experimenta dores que aumentam lentamente e melhoram dentro de 100 dias, um quarto dos pacientes experimenta um aumento mais lento em direcção à dor máxima.

H3>História natural

PLP tende a diminuir em gravidade e frequência ao longo do tempo, com resolução ao longo de várias semanas a 2 anos. Um estudo mostrou que 72% tinha PLP aos 8 dias, 65% aos 6 meses, 59% aos 2 anos. Além disso, a duração dos episódios varia. Um estudo mostrou PLP contínua em 12%, dias 2%, horas 37%, segundos 38%), 50% tinha PLP decrescente com o tempo, 50% sem alteração ou aumento ao longo do tempo.

Aetiologia

Existem numerosas teorias sobre as causas da dor de membros fantasmas, incluindo teorias periféricas, centrais e raquidianas:

Teorias periféricas

• Nervos remanescentes no coto crescem para formar neuromas, que geram impulsos. Estes impulsos são percebidos como dor no membro que foi removido.
• Após alterações na gravidade da dor do membro fantasma terem sido observadas em diferentes temperaturas, outra teoria diz que o arrefecimento das extremidades nervosas aumenta a taxa de disparo dos impulsos nervosos, que são percebidos pelo paciente como dor do membro fantasma

Teorias Centrais

ul>>>li>Melzack propôs que o corpo seja representado no cérebro por uma matriz de neurónios. As experiências sensoriais criam uma neuromatriz única, que é impressa no cérebro. Quando o membro é removido, a neuromatriz tenta reorganizar-se, mas a neuro-assinatura permanece devido à dor crónica experimentada antes da amputação. Isto causa dor de membro fantasma após a amputação.

Teorias espaciais

>li> Quando os nervos periféricos são cortados durante a amputação, há uma perda de input sensorial da área abaixo do nível de amputação. Esta redução nos neuroquímicos altera a via da dor na buzina dorsal

Condutores e opções de tratamento

Quando a PLP está presente, é importante estabelecer o(s) principal(is) condutor(es). Estes podem ser adaptação de condução central, sensibilização periférica, estado mental ou preocupações sociais, e factores músculo-esqueléticos. O tratamento deve visar estes condutores.

>p>Joint ROM/muscular
Manutenção do controlo e função do membro através de estabilizadores segmentares de trabalho, bem como mobilizadores globais.
Pontos de disparo/libertação miofascial
Mobilização natural

Avaliação e tomada de decisão

A imagem abaixo mostra uma abordagem de avaliação, que pode ajudar os clínicos a determinar o curso de acção correcto necessário com um paciente com PLP. A avaliação deve começar por identificar com precisão que a PLP é de facto a questão. O conhecimento das diferentes características de cada apresentação da dor ajudará o clínico a estabelecer isto a partir de uma avaliação da sua história:

>br>>>>div>>div>

Resumo do processo de avaliação e tratamentos para PLP

/div>

br>>/p>h2>Uma ajuda ao raciocínio clínico na dor de membros fantasmas

Simplesmente discriminatória entre dor residual de membros (RLP) e PLP é mais complexa do que parece. Ambos coexistem frequentemente e o RLP pode provocar a PLP. A eliminação das causas da RLP é, portanto, a prioridade, uma vez que isto resolverá ou diminuirá a PLP que é respondida por agravantes periféricos. Mostra também o grau em que os factores centrais podem ter uma influência contínua.

A gestão pós-amputação imediata exige analgesia precoce eficaz e as medidas adjuvantes incluem a gestão de edemas usando meias elásticas de cepo, pensos semi-rígidos e gessos rígidos. A gestão pós-amputação requer atenção tanto às causas intrínsecas como extrínsecas do RLP.

Extrínseco RLP resultará de complicações na cicatrização de feridas e por isso a infecção deve ser excluída. A carga tecidual e as forças de corte colocadas no membro devido a um ajuste protético deficiente também evocarão dor. Uma revisão protética irá melhorar a adaptação e permitir que as estruturas sensibilizadas sejam descarregadas. A formação de cicatrizes também pode causar dor, particularmente quando há compressão nervosa, ou aderências que reduzem a mobilidade dos tecidos moles. Em qualquer dos casos, recomenda-se o tratamento de cicatrizes com massagem e hidratante de tecidos moles; se necessário, pode também ser adicionado tratamento com silicone. Para além de melhorar a mobilidade dos tecidos, a massagem pode ser utilizada para dessensibilizar o membro residual. As causas intrínsecas de RLP podem incluir isquemia, disfunção articular proximal do membro residual, fractura por stress, osteomielite e deiscência da ferida. Ocasionalmente, quando o osso foi inadequadamente aparado ou se formou osso em tecido mole extra-esquelético, então a dor pode resultar em áreas de alta pressão. Serão necessárias investigações e a cirurgia de revisão poderá ser considerada; alternativamente, o ajuste protético pode ser usado para descarregar áreas de pressão.

Neuroma é a causa mais comum de RLP intrínseco. A descarga ectópica pode evocar uma resposta neuropática causando PLP. A formação de neuroma após a amputação é normal, mas quando se torna sensível a estímulos mecânicos ou químicos, muitas vezes exacerbados por uma armadilha, então surgem problemas. A dor é intermitente e variável, mas o diagnóstico é confirmado por um local específico de sensibilidade à palpação, que pode ser confirmado com uma injecção de anestésico local no local. O encaminhamento cirúrgico pode ser considerado, mas a massagem, vibração, acupunctura e estimulação eléctrica transcutânea do nervo (TENS) também pode dessensibilizar eficazmente a área. Também se trabalha excluindo a tensão/espasmo muscular como causa, avaliando os pontos locais e de desencadeamento dentro do tecido mole.

Combinando fisioterapia e terapia ocupacional com uma compreensão cognitiva da condição irá amplificar os efeitos do tratamento. Devemos procurar equipar e capacitar o paciente, informando-o sobre a sua condição e sobre como pode assumir o controlo enquanto procura alterar crenças e acções destrutivas ou erróneas. As estratégias comuns de auto-tratamento podem incluir o uso de uma meia elástica para minimizar as alterações de volume no membro residual, massagem do coto, imagens mentais do membro fantasma e a prática de exercício físico.

Visualização do movimento dos membros e uso de próteses pode reduzir a PLP, este é especialmente o caso dos amputados de membros superiores. A disfunção articular proximal ao membro residual e o ajuste protético irão, no entanto, minar este efeito. Uma boa utilização protética é vital. A normalização do padrão de marcha deve-se, em parte, à adaptação e alinhamento protético. Depende também de uma boa propriocepção, de uma correcta remissão motora e de um controlo simétrico do movimento que permita a dissociação do movimento entre o tronco e o membro. Por sua vez, o(s) membro(s) residual(es), o tronco e os segmentos vertebrais devem ter alcance e controlo de movimento suficientes para alcançar um padrão de marcha simétrico. Quando o desgaste do membro não for possível, o terapeuta deve empenhar-se na sua criatividade para procurar formas de simular estímulos visuais e mesmo motores, a fim de imitar o uso do membro.

Mirror therapy

Mirror therapy é uma intervenção terapêutica, que demonstrou afectar os processos motores e sensoriais através do domínio relativo do input visual que proporciona. O efeito é criado pela visualização de um reflexo do membro intacto, através de um espelho colocado onde o membro amputado teria existido. A maioria das provas para esta intervenção provém de estudos de casos e dados anedóticos com apenas um par de estudos bem controlados. Moseley argumentou que embora os movimentos espelhados possam expor o córtex à entrada sensorial e motora, o efeito terapêutico é ampliado se as redes corticais forem gradualmente activadas utilizando o reconhecimento do membro, imagens motoras e, finalmente, o movimento espelhado. Esta sequência de exposição cortical ficou conhecida como imagens motoras graduadas. Os médicos que desejem adicionar este programa ao seu repertório de tratamento podem encontrar recursos no NOIGroup

Uma nota sobre medicação

sistema de gestão da dor militar do Reino Unido incentiva o uso de medicação antineurpática como a pré-gabalina e a amitriptilina o mais cedo possível. O tratamento de primeira linha é um ensaio de até 300 mg duas vezes por dia de pregabalina e até 150 mg de amitriptilina durante a noite. Se a pregabalina for insuficiente, ou se a depressão for um problema, a duloxetina pode ser utilizada. Os opiáceos são de ajuda variável. Pode ser que o tapentadol se revele benéfico, mas é demasiado cedo para dizer claramente. Embora os agentes farmacológicos possam ser úteis, a forma como são utilizados é ainda mais importante. Os agentes farmacológicos não vão remover toda a dor. O que realmente importa é que os agentes permitam ao paciente “fazer mais”. Desta forma, podem ser comparados ao antigo anúncio de confeitaria que o sugeria, permitindo-lhe ‘trabalhar, descansar e brincar’; a questão é que se os agentes farmacológicos não tiverem esta acção, não vale a pena tomá-los. Muitas vezes, um bom ponto de partida é permitir um bom sono. Pode-se sempre ter uma boa noite após um mau dia, mas nunca um bom dia após uma má noite.

br>>

Recursos

• Khan TW, Braun EE. Dor de membro fantasma. Enciclopédia de Cuidados Traumáticos. 2015:1235-40.
• Odell R.H., Sorgnard R., Mile R.D., Cary R.M. Novel Treatment Device for Phantom-Limb Pain
  Este relatório de caso descreve o uso de um promissor e relativamente novo dispositivo de tratamento de sinalização de células eléctricas para dor de membros fantasmas.
  Practical Pain Managment Vol 15 #4.

Clínica Mayo. Dor de membro fantasma. Coalizão de amputados. Phantom member pain.

• Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeks SR, Pasquina PF. Um ensaio aleatório e controlado de terapia com espelho para dor no membro superior do membro fantasma em amputados masculinos. Fronteiras em neurologia. 2017 Jul 7;8:267.

li>Preißler S, Thielemann D, Dietrich C, Hofmann GO, Miltner WH, Weiss T. Provas preliminares para alterações de morfologia e dores em membros fantasmas induzidas pelo treino. Fronteiras na neurociência humana. 2017 Jun 20;11:319.li>Rothgangel A, Braun S, Witte L, Beurskens A, Smeets R. Desenvolvimento de um Quadro Clínico para a Terapia Espelho em Pacientes com Dor Fantasma de Membros: Uma Abordagem Prática Baseada em Evidências. Prática da Dor. 2016 Abr 1;16(4):422-34.li>Pinto CB, Velez FG, Bolognini N, Crandell D, Merabet LB, Fregni F. Optimização da Reabilitação para a Dor Fantasma nos Membros Utilizando a Terapia com Espelhos e a Estimulação Transcraniana de Corrente Directa: Um Protocolo de Estudo Clínico Randomizado de Dupla Ligação. Protocolos de investigação JMIR. 2016 Jul;5(3).li>Kikkert S, Mezue M, Slater DH, Johansen-Berg H, Tracey I, Makin TR. Correlatos motores de dor de membros fantasmas. córtex. 2017 Oct 1;95:29-36.

1. Alison Burger The Phantom Limb Accessed from https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=5BlsoyE1CIw
2. Siddle L. O desafio e a gestão da dor de membro fantasma após a amputação. British Journal of Nursing. 2012;13(11):664-667
3. . Dor após a amputação. BJA Educação. 2016;16(3): 107–112. https://doi.org/10.1093/bjaed/mkv028
4. Weinstein, 8º Congresso Mundial da Dor, 1996 pg.376
5. Jensen TS, Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P. Dor imediata e a longo prazo de membros fantasmas em amputados: incidência, características clínicas e relação com a dor de membros pré-amputação. Dor. 1985;21(3):267-78.
6. Sherman RA, Sherman CJ. Prevalência e Característica da Dor Crónica de Membro Fantasma entre os Veteranos Americanos: Resultados de um Inquérito de Avaliação. American Journal of Physical Medicine; Rehabilitation. 1983;62(5):227-38.
7. Sherman RA, Sherman CJ, Parker L. Chronic Phantom and stump pain among American veterans: Results of a Survey. Dor. 1984;8(1):83-95.
8. 8.0 8.1 8.2 Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: propondo uma abordagem de tratamento para a dor do membro fantasma. J R Army Med Corps. 2014; 160(1):16-21 http://jramc.bmj.com/content/160/1/16.full.pdf+html
9. 9.0 9.1 Flor H. Dor nos membros fantasmas: características, causas e tratamento. Lancet 2002;1:182-9.
10. Flor H. Reorganização cortical e dor crónica; implicações para a reabilitação. J Rehabil Med 2003;41:66-72.
11. Black LM, Persons RK, Jamieson MLS. Qual é a melhor forma de gerir a dor de membros fantasmas? J fam practice 2009;58:155-8.
12. Bradbrook D. Acupunctura tratamento da dor de membros fantasmas e sensação de membros fantasmas em amputados. Acupunctura Med 2004;22:93-7.
13. Butler D, Moseley GL. Explicar a dor. Publicações Noigroup Publications, 2010
14. 14.0 14.1 Moseley GL. Imagens motoras graduadas para dor patológica: um ensaio aleatório controlado. Neurologia 2006;67:2129-34.
15. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Dores de membros fantasmas, reorganização cortical e o efeito terapêutico das imagens mentais. Cérebro 2008;131:2181-91.
16. 16.0 16.1 Moseley GL, Gallace A, Spence C. A terapia com espelhos é tudo o que está rachado para ser? Evidência actual e direcções futuras. Dor. 2008;138:1387–10.
17. Instituto Neuro Ortopédico NOI Mirror Box Therapy with David Butler Accessed fromhttps://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=hMBA15Hu35M
18. Neuro Orthopaedic Institute NOI What is Graded Motor Imagery Accessed from https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=fWYUJscRBRw