Dor pélvica relacionada com a gravidez

Editores Originais – Marlies Verbruggen
br>Top Contributors – Marlies Verbruggen, Nicole Hills, Rotimi Alao, Andeela Hafeez e Lara Lagrange

Introduction

De acordo com as directrizes europeias criadas por Vleeming e colegas, “A dor na cintura pélvica (PGP) surge geralmente em relação à gravidez, trauma, artrite e osteoartrite. A dor é sentida entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea, particularmente nas proximidades das articulações sacroilíacas (SIJ). A dor pode irradiar na coxa posterior e também pode ocorrer em conjunto com/ou separadamente na sínfise. A capacidade de resistência para estar de pé, andar e sentar é diminuída. O diagnóstico de PGP pode ser alcançado após a exclusão de causas lombares. A dor ou perturbações funcionais em relação ao PGP devem ser reprodutíveis por testes clínicos específicos”

Anatomia clinicamente relevante

A pélvis é composta pelo sacro, ílio, ísquio e púbis. O osso pélvico é constituído pela sínfise púbica e pela articulação sacroilíaca.

Articulações sacroilíacas
As articulações sacroilíacas permitem a transferência de forças entre a coluna vertebral e a extremidade inferior. Para ler mais sobre a função da revisão das articulações sacroilíacas: Força e Fecho de Forma

Pavimento pélvico
Os músculos do pavimento pélvico têm duas funções primárias nas fêmeas. Os músculos:

apoiam as vísceras abdominais (bexiga, intestinos, útero) e o recto
controlam o mecanismo de continência para os orifícios uretrais, anal e vaginais

Etiologia

A etiologia da dor na cintura pélvica relacionada com a gravidez não foi claramente estabelecida na literatura. Contudo, acredita-se que a causa desta dor é multifactorial e pode estar relacionada com factores hormonais, biomecânicos, traumáticos, metabólicos, genéticos e degenerativos.

Hormonal

As mulheres produzem quantidades crescentes da hormona relaxina durante a sua gravidez. A relaxina aumenta a frouxidão ligamentar na cintura pélvica (e em outras partes do corpo) em preparação para o processo de parto. O aumento da frouxidão ligamentar pode causar um pequeno aumento no intervalo de movimento na pélvis. Se este aumento no movimento não for complementado por uma mudança no controlo neuromotor (por exemplo, os músculos em volta da pélvis actuam para melhorar a estabilidade), é possível que ocorra dor. Contudo, a ligação entre relaxina e dor na cintura pélvica durante a gravidez ainda não foi estabelecida na literatura. A investigação até à data também não apoia a ideia de que um aumento da amplitude de movimento na pélvis cause dor.

Biomecânica

À medida que a gravidez progride, o útero grávido aumenta a carga na coluna vertebral e na pélvis. Para acomodar para o crescimento do útero, a sínfise púbica deve amolecer e a frouxidão nos ligamentos pélvicos aumenta. O útero desloca-se para a frente, o que altera o centro de gravidade materno e a orientação da pélvis. Esta alteração do centro de gravidade pode causar stress ou uma alteração da carga na parte inferior das costas e na cintura pélvica. Esta alteração na carga pode resultar em alterações posturais compensatórias (por exemplo, um aumento da lordose lombar).

Factores de risco

Os factores de risco para o desenvolvimento de dores na cintura pélvica relacionadas com a gravidez são:

uma história anterior de dores lombares ou dores na cintura pélvica.
um trauma anterior na pélvis ou nas costas.
trabalho físico exigente (por exemplo, torcer e dobrar as costas várias vezes por hora por dia).
multiparidade – pode desempenhar um papel causal no desenvolvimento de dores na cintura pélvica relacionadas com a gravidez

Epidemiologia

As dores na cintura pélvica podem começar por volta da 18ª semana de gravidez e parecem atingir o seu auge entre a 24ª e 36ª semana. A dor pélvica afecta aproximadamente 50% das mulheres durante a gravidez. 25% das mulheres que sofrem de dor na cintura pélvica relatam dores graves e 8% relatam dores que causam incapacidade grave.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da dor na cintura pélvica relacionada com a gravidez pode variar de paciente para paciente e pode mudar ao longo da gravidez da paciente. Uma vez que as causas das dores na cintura pélvica relacionadas com a gravidez são multifactoriais e, é importante incorporar uma abordagem biopsicossocial no diagnóstico e tratamento desta dor.

História subjetiva

Sintomas comuns relacionados com a dor pélvica relacionada com a gravidez incluem:

dificuldade em caminhar rapidamente e cobrir longas distâncias
dor/desconforto/dificuldade durante as relações sexuais
dor/desconforto durante o sono e/ou dificuldade em virar na cama
dificuldade de realizar trabalhos domésticos
dificuldade de se envolver em actividades com crianças
dificuldade de se sentar
dificuldade de estar de pé durante 30 minutos ou mais
dificuldade de estar de pé durante 30 minutos ou mais
dificuldade de estar de pé com uma só perna i.e., subir escadas
incapacidade ou dificuldade em correr (pós-natal) devido à dor
capacidade diminuída de interacção mãe-filho
dor/desconforto com actividades que suportam peso

Pain

O início da dor pode ocorrer por volta da 18ª semana de gravidez e atingir a intensidade máxima entre a 24ª e 36ª semana de gravidez. A dor resolve-se tipicamente no terceiro mês no período pós-parto.

Localização

P>Pelvic dor na cintura apresenta-se tipicamente perto das articulações sacroilíacas e/ou área glútea ou anteriormente perto da sínfise púbica. A dor relatada pode irradiar para a virilha, períneo ou coxa posterior do paciente mas não imita uma distribuição típica da raiz do nervo ciático. A localização da dor pode variar ao longo do curso da gravidez. Um diagrama de distribuição da dor pode ser uma ferramenta útil para identificar a dor da paciente e para ajudar a distinguir a dor da cintura pélvica relacionada com a gravidez da dor lombar relacionada com a gravidez.

Natureza e intensidade da dor

Dores da cintura pélvica podem ser descritos como uma sensação de apunhalamento, baço, tiro ou queimadura. A intensidade da dor numa escala visual análoga de 100 mm é em média de 50-60 mm.

Função e Percepção do Músculo

as mulheres pós-parto podem apresentar uma redução da força de rapto e adução da anca que pode estar relacionada com o medo de dor/movimento.
as mulheres podem relatar uma sensação de “apanhar” na sua perna superior durante a ambulação e/ou relatar a falta de capacidade de mover as suas pernas durante o teste activo das pernas direitas, o que pode sugerir o envolvimento do sistema nervoso.
coordenação da marcha alterada – mulheres com dores na cintura pélvica pós-parto podem apresentar um acoplamento entre as rotações pélvica e torácica durante a marcha (as rotações pélvica e torácica na mesma direcção ocorrem ao mesmo tempo), o que foi proposto como uma estratégia do sistema nervoso utilizada para lidar com problemas motores.

Exame da dor da cintura pélvica

Antes de um diagnóstico de dor na cintura pélvica ser atingido, deve ser excluída a possibilidade de dor e/ou disfunção da coluna lombar. Uma vez descartada a coluna lombar, a articulação sacroilíaca, a sínfise púbica, e a pélvis devem ser avaliadas.

Articulação sacroilíaca

Teste de provocação da dor pélvica posterior (P4)
Teste de Faber de Patrick
Palpação do longo ligamento SIJ dorsal
teste de Gaenslen
Para mais informações sobre os testes listados acima, ver o Cluster de Teste Especial SIJ

Sínfise Pubis

Palpação da sínfise
Sinal modificado de trendelenburg da cintura pélvica

Teste pélvico funcional

Teste activo de levantamento de pernas rectas (teste ASLR)

Procedimentos de diagnóstico

Durante a gravidez a imagem de diagnóstico por radiação é contra-indicada. As imagens de ultra-sons e/ou MRIs podem ser utilizadas para determinadas intervenções e/ou planeamento cirúrgico ou para excluir a presença de condições médicas graves.

Medidas de rendimento

O Questionário da cintura pélvica (PGQ) foi desenvolvido para avaliar as deficiências e/ou as limitações funcionais que causaram as minhas dores na cintura pélvica durante a gravidez e no período pós-parto. Verificou-se que o PGQ discriminava significativamente os participantes que estavam grávidas de participantes que não estavam grávidas.

Clinton e colegas recomendam a utilização da Escala de Catastrofização da Dor (PCS) e do Questionário de Crenças de Prevenção do Medo (FABQ) ao avaliar e tratar pacientes com dor na cintura pélvica. A utilização destas escalas na sua prática clínica pode ajudar a compreender melhor a capacidade do seu paciente para processar mentalmente a sua dor e como a sua dor está a afectar as suas actividades diárias. Actualmente, apenas a sub-escala Questionário de Crenças de Evitação do Medo – Actividade Física foi validada para utilização durante a gravidez.

Diagnóstico Diferencial

Dores da cintura pélvica relatados podem ser associados a sinais e sintomas de perturbações inflamatórias, infecciosas, traumáticas, neoplásicas, degenerativas, ou metabólicas. Por conseguinte, é importante tomar uma história subjectiva detalhada e consultar o profissional médico adequado, conforme indicado. A dor na cintura pélvica pode ser um sintoma de abrupção uterina ou dor referida devido a infecção do tracto urinário na região inferior do abdómen/pelvica ou sacral. O encaminhamento para um profissional médico é justificado se o doente relatar qualquer uma das seguintes situações:

uma história de trauma
perda de peso inexplicável
uma história de cancro
uso de esteróides ou abuso de drogas
vírus da imunodeficiência humana ou estado imunossuprimido
sintomas/sinais neurológicos,
uma febre, e/ou sentindo indisposição sistémica
dor grave que não melhora com repouso

Ao avaliar uma paciente que apresenta dor na cintura pélvica relacionada com a gravidez, deve ser excluída a presença de disfunção do pavimento pélvico, da anca, e da coluna lombar. Os diagnósticos diferenciais podem incluir;

Disfunção do tubo

possível fractura do colo femoral devido a osteoporose transitória
bursite/tendonite, lesão condral/corpos afrouxados, frouxidão capsular, impacto acetabular femoral, irritações labrais/tears, tensões musculares
dor referida da radiculopatia L2,3
osteonecrose da cabeça femoral
doença de Paget
reumatóide, e artrite psoriásica e séptica

Disfunções da coluna vertebral lombar e gravidez-dores lombares relacionadas

espondilolistese
espondilite anquilosante
discos de sintomas que não centralizam

disfunção do intestino/bexiga

síndrome de cauda equina
disco lombar grande, ou
outras lesões que ocupam espaço à volta da medula espinal ou raízes nervosas

Gestão de Terapia Física

P>Parecem existir provas teóricas na literatura da investigação para apoiar a modificação da actividade e a participação no tratamento das dores da cintura pélvica relacionadas com a gravidez. Existem provas contraditórias para a utilização de cintos de apoio, e o exercício e a evidência actual para apoiar a terapia manual é fraca. Contudo, a experiência clínica, o conhecimento e o raciocínio devem ser aplicados na implementação de um plano de tratamento para lidar com a dor, desconforto e disfunção relacionados com a dor na cintura pélvica.

Programas de exercício individualizados

O American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) e as Canadian Clinical Practice Guidelines (CPGs) recomendam exercício durante e após a gravidez, desde que a paciente não apresente quaisquer contra-indicações de exercício durante a sua gravidez. Nas mulheres que apresentam dores na cintura pélvica durante ou após a sua gravidez, deve ser adoptada uma abordagem individualizada. O exercício pode concentrar-se no controlo motor, força dos músculos abdominais, espinais, pélvicos e do pavimento pélvico. Em caso de suspeita de disfunção do pavimento pélvico, é necessário recorrer a um fisioterapeuta de saúde pélvica. Os exercícios aquáticos podem proporcionar um ambiente sem dor para as mulheres fazerem exercício durante a gravidez.

Terapia manual

Terapia manual (isto é, mobilização/manipulação de tecidos moles, libertação miofascial, energia muscular, e amplitude de movimento assistida por músculos) e a terapia de massagem pode proporcionar alívio sintomático e pode ser incorporada em tratamentos conforme necessário.

Cintos de apoio

Alguns pacientes podem encontrar apoio e/ou redução da dor quando usam cintos de apoio. As cintas podem ser usadas para melhorar os sintomas e encorajar a actividade física.

Aducação e modificação da actividade

Os fisioterapeutas devem educar os seus pacientes sobre os mecanismos centrais da dor que podem estar a influenciar a sua dor. Encorajar a actividade física sem dor e o exercício físico, ao mesmo tempo que educa o paciente sobre a importância do repouso e do relaxamento, são componentes essenciais do tratamento fisioterapêutico. Os pacientes devem ser educados sobre ergonomia, posições/posições de elevação durante as actividades diárias e durante as tarefas com o bebé e potencialmente crianças de tenra idade, bem como posições para relações sexuais.

Prognóstico

As dores na cintura pélvica relacionadas com a gravidez parecem ser uma condição auto-limitada que normalmente se resolve por 3 meses pós-parto na maioria das mulheres. Contudo, devido à complexidade da condição, foi recomendado que uma abordagem biopsicossocial destinada a melhorar o autoconhecimento e a auto-eficácia do indivíduo seja utilizada no tratamento da dor na cintura pélvica para ajudar a minimizar a incapacidade.

Clínica

A dor na cintura pélvica relacionada com a gravidez é uma condição multifactorial que requer uma abordagem biopsicossocial para tratar. É importante excluir qualquer diagnóstico diferencial ao avaliar pacientes que apresentam dor na cintura pélvica. A investigação e as directrizes clínicas actuais devem ser utilizadas para informar e assistir o plano de tratamento do fisioterapeuta para esta condição.

Recursos

Um estudo recente realizado por Dufour e colegas descobriu que uma amostra de fisioterapeutas inquiridos desconhecia as melhores práticas e directrizes actuais que foram publicadas sobre a dor na cintura pélvica relacionada com a gravidez. Pode aceder às directrizes de prática clínica na Secção de Saúde da Mulher e na Secção Ortopédica da Associação Americana de Fisioterapia e às directrizes europeias nos links abaixo.

Clinton et al. (2017). Dores da cintura pélvica na população de Antepartum Directrizes de prática clínica ligadas à Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde da Secção de Saúde da Mulher e da Secção de Ortopedia da Associação Americana de Fisioterapia

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