Doxiciclina para Pneumonia Adquirida na Comunidade

Sir-I leu com interesse o artigo de Johnson sugerindo um papel mais proeminente da doxiciclina na terapia empírica para a pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Uma resposta de Lederman et al. descreveu um estudo de susceptibilidade in vitro que comparou a tetraciclina com a doxiciclina contra os agentes patogénicos bacterianos causadores da PAC. O estudo enfatizou a relativa falta de susceptibilidade do Streptococcus pneumoniae à doxiciclina, limitando potencialmente a sua utilidade para o tratamento empírico da CAP.

p>Alguns pontos-chave sobre a doxiciclina não foram incluídos em nenhum dos artigos. Lederman et al. argumentam que a doxiciclina não é muito melhor do que a tetraciclina em termos de resistência pneumocócica. Embora o ponto de ruptura de susceptibilidade contra S. pneumoniae seja o mesmo para a tetraciclina e a doxiciclina (ou seja, ⩾2 µg/mL), a farmacocinética/farmacodinâmica da doxiciclina é muito diferente das da tetraciclina. A interpretação dos pontos de ruptura de susceptibilidade deve ser baseada em concentrações séricas alcançáveis. As concentrações séricas de ⩾2 µg/mL são difíceis de alcançar com tetraciclina (o pico de concentração sérica após uma dose de 500 mg é ∼1.5 µg/mL) mas são facilmente alcançadas com doxiciclina (o pico de concentração sérica após uma dose intravenosa ou oral de 100 mg é ∼4 µg/mL, e é ∼8 µg/mL após uma dose intravenosa ou oral de 200 mg).

Não é apreciado por muitos clínicos que a doxiciclina é 5 vezes mais lipossolúvel do que a tetraciclina e tem uma meia-vida muito mais longa (8 h vs. 18-22 h). Assim, quando a doxiciclina é utilizada para o tratamento da PAC, a dosagem deve ser iniciada utilizando um regime de carga, quer por via intravenosa quer oralmente, dependendo da gravidade da pneumonia. A doxiciclina, 200 mg iv ou po q12h, atinge rapidamente concentrações terapêuticas no soro/pulmão, com um pico de concentração sérica de ∼8 µg/mL. Sem um regime de carga, as concentrações óptimas de doxiciclina são alcançadas após 4-5 meias-vidas (ou seja, ∼5 dias de terapia). Isto levou alguns médicos a concluir que a doxiciclina falhou no início do tratamento, não apreciando que a administração da dose habitual de 100 mg por via intravenosa ou oral, sem um regime de carga, resulta em concentrações subótimas durante os primeiros 5 dias de tratamento. Se um doente com PAC estiver suficientemente doente para ser hospitalizado e a doxiciclina for seleccionada, deve ser utilizado um regime de carga .

Também não é amplamente apreciado que a dose elevada de doxiciclina (ou seja, 200 mg iv ou po q12h) demonstre uma cinética de morte dependente da concentração. A doxiciclina demonstra cinética de morte dependente da concentração com o regime de carga, enquanto que, com 100 mg administrados intravenosa ou oralmente duas vezes por dia e sem regime de carga, a doxiciclina obedece a cinética de morte dependente do tempo. Clinicamente, isto significa que os clínicos que tratam doenças infecciosas moderadas a graves para as quais a doxiciclina é indicada (por exemplo, tratamento empírico da PAC), deve ser utilizado um regime de carga para iniciar a terapia, a fim de se ter a certeza de uma resposta terapêutica rápida e óptima. Um regime de carga de doxiciclina (200 mg iv ou po q12h) resulta numa concentração sérica de ∼8 µg/mL, que é maior do que o ponto de quebra de susceptibilidade. Esta diferença farmacocinética explica melhor porque é que a doxiciclina é eficaz quando a tetraciclina não é, mesmo que os pontos de ruptura in vitro contra S. pneumoniae sejam os mesmos. Se fossem utilizadas concentrações séricas alcançáveis para definir pneumococos resistentes à tetraciclina, haveria poucas estirpes consideradas resistentes à doxiciclina .

P>Embora a preocupação actual seja com os pneumocococos resistentes à penicilina, a doxiciclina permanece altamente eficaz contra estirpes de Haemophilus influenzae sensíveis/resistentes à ampicilina. bem como contra estirpes de Moraxella catarrhalis produtoras de lactamas. Além disso, embora a doxiciclina não seja tão activa como as quinolonas respiratórias contra agentes patogénicos atípicos (por exemplo Legionella species, Mycoplasma species, e Chlamydia pneumoniae), é contudo muito mais activa do que a eritromicina.

Na minha experiência, a monoterapia com doxiciclina é barata e fiável, porque proporciona uma excelente cobertura contra todos os patogénios atípicos, bem como contra os patogénios bacterianos comuns, incluindo todas as estirpes de S. pneumoniae, excepto as altamente resistentes à penicilina. Para a maior parte do mundo e para áreas dos Estados Unidos onde os factores económicos são os principais determinantes da selecção antibiótica, a doxiciclina proporciona uma excelente alternativa à terapia empírica mais barata β-lactam/macrolide ou quinolona respiratória para a PAC .