p>CQiR é uma série de questões que emergem em Resuscitação por Ashley Mogul, MD.
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IV Bolus Epinefrina para Anafilaxia: Uma Espada de Duas Pontas
Classicamente, a epinefrina é administrada IM para anafilaxia, o que é vantajoso uma vez que a absorção é geralmente completa e pode-se iniciar o tratamento antes de se obter o acesso IV. Afastámo-nos da epinefrina SQ, uma vez que os níveis plasmáticos de pico são mais rápidos quando administrada IM especificamente à coxa1,2. Se tiver a sorte de trabalhar num local onde as enfermeiras estejam a obter acesso IV mais rapidamente do que alguém é capaz de viajar até à sala médica para agarrar a epinefrina, poderá questionar-se se poderia ou deveria apenas dar epinefrina através da IV. Discuti isto com a Dra. Ronna Campbell, especialista em anafilaxia e EM doc na Mayo Clinic e Kristina Kipp, EMCrit PharmD in EM/Critical Care at Penn Medicine para obter duas perspectivas diferentes.
Por Dr. Campbell, a principal questão na utilização da epinefrina através da via EV é o risco de overdose e as complicações relacionadas com isto. Existe uma confusão significativa em torno das diferentes formulações de concentração de epinefrina – uma droga que tem uma janela terapêutica relativamente estreita. Ocorrem erros quando o fornecedor pede a dose errada, a enfermeira administra a dose errada, ou há confusão entre a unidade de medida estar em miligramas vs. mililitros. Não usamos frequentemente epinefrina fora do contexto de uma situação de código, pelo que esta relativa falta de familiaridade contribui para o erro, particularmente numa situação de elevado stress.
Dr. Campbell realizou um estudo de coorte observacional de pacientes do departamento de urgência no Hospital Clínico Mayo com anafilaxia, comparando as complicações da epinefrina por via de administração. Todas as overdoses ocorreram quando o bolo de epinefrina foi administrado por via intravenosa. Os eventos cardiovasculares adversos ocorreram em 3 das 30 doses EV dadas em comparação com 4 das 316 doses IM para um odds ratio de 8,7. Os eventos adversos que ocorreram após a administração do bolo IV foram mais significativos, incluindo isquemia e arritmia em comparação com os eventos de hipertensão transitória e angina com troponina negativa após a administração de MI. Um paciente teve isquemia após tratamento por IM, mas com troponemia muito mais ligeira do que os homólogos do bolus IV3.
Uma revisão da literatura feita por Wood et al. mais uma vez descobriram que os eventos adversos mais graves relacionados com o uso de epinefrina na anafilaxia ocorreram quando administrados pela via EV1. Isto é válido mesmo quando a dose tradicional de IM é administrada por via IV; Kanwar et al. relataram dois casos em que a dose de IM de 0,3 mg foi administrada inadvertidamente por via IV, levando a uma elevação transitória do ST inferior sem oclusão aguda num paciente e à dissecção da artéria coronária direita noutro4. Outros resultados desastrosos ocorreram no estabelecimento de overdose inadvertida de epinefrina IV, incluindo choque cardiogénico, taquicardia ventricular, e isquemia miocárdica grave1. 3 casos são relatados na literatura em que doses de 1-3,5 mg de bolus IV dadas por sintomas alérgicos leves levam à morte do paciente5,
É possível que a própria fisiopatologia da anafilaxia, independentemente do tratamento, possa contribuir para a isquemia miocárdica: como as placas ateroscleróticas são um local de acumulação de mastócitos, a degranulação dos mastócitos pode promover a ruptura da placa e, portanto, a isquemia6. Apesar disto, com muitos exemplos de efeitos secundários significativos, Kristina afirma que provavelmente não vai dar ao meu doente anafilático epinefrina IV de rotina. Mas e os doentes hipotensos e potencialmente com sinais de broncoespasmo, apesar da epinefrina IM? Para Kristina, estes são os pacientes em que se pode considerar dar pequenos bolos de epinefrina IV, enquanto se prepara para iniciar uma gota.
Farmacocinética/Dinâmica da Epinefrina
P>Primeiro, relativamente à farmacocinética da epinefrina, muito permanece por esclarecer. Os níveis endógenos de epinefrina são variáveis, tal como o efeito da epinefrina administrada exógena. Num estudo de voluntários saudáveis, o efeito máximo da epinefrina IM ocorreu em 3-9 minutos7. Além disso, embora pareça lógico que deve haver alguma dose IV equivalente à nossa dose tradicional de IM, não existe actualmente nenhum equivalente de dose de IM a IV e nenhum regime de dosagem estabelecido para a epinefrina IV. Parece que dar esta dose IV retiraria qualquer variabilidade na absorção fora da equação, particularmente num doente crítico. Um estudo prospectivo recomendou uma dose inicial de 5-15 mcg/min gotejamento para anafilaxia8. As recomendações actuais da Organização Mundial de Alergias endossam a administração de epinefrina IM a cada 5-15 minutos, conforme necessário para controlar os sintomas, além de tratamentos adjuvantes, tais como esteróides, anti-histamínicos, etc. e considerar a infusão de epinefrina IM se os pacientes não reagirem ou estiverem severamente hipotensos na anafilaxia ou se não tiverem respondido a várias injecções de MI1,6.
Baseada num punhado de casos que ela experimentou, Kristina recomenda 20-60 mcg de injecção IV lenta durante 3-5 minutos, enquanto monitoriza a hemodinâmica e a dosagem, se necessário, para um máximo de 100 mcg. Dar 10 mcg durante 1-2 minutos e reavaliar também pode ser uma abordagem razoável e segura. Relatórios de casos mostraram efeitos prejudiciais quando foram utilizados mais de 200 mcg. Tenha em mente que estas são doses bastante pequenas em relação à seringa ACLS de epinefrina que estamos habituados a usar.
Kristina teve recentemente um caso demonstrando uma vitória para a epinefrina IV bolus. Um macho saudável na casa dos 50 apresentou anafilaxia secundária a uma picada de abelha. Recebeu epinefrina IM, metilprednisolona, difenidramina, e fluidos em rota por EMS. Apesar disto, estava hipotenso com a pressão arterial inicial 65/38 e continuou a ter SBP 60-70 apesar de uma dose adicional de epinefrina IM. Não teve qualquer comprometimento das vias respiratórias ou problemas respiratórios. Nessa altura, foi tomada a decisão de dar um pequeno bolus aliquot de 20 mcg através de uma lenta IV push. 5 minutos depois, foi dado um segundo bolo devido a hipotensão contínua; nesta altura, estava disponível uma gota de epinefrina e foi titulada até 5 mcg/min no máximo. A tensão arterial do paciente melhorou gradualmente, tal como os seus sintomas. Tinha anomalias laboratoriais de hipocalemia que exigiam uma repleção e uma fuga de troponina com um pico de 0,13 sem qualquer dor no peito ou alterações do ECG. Foi capaz de ser desmamado do gotejamento da epinefrina e foi admitido na UCI para monitorização num estado significativamente melhorado desde a apresentação inicial.
Esta pode ser uma vitória para a administração de epinefrina em dose empurrada, se já estiver familiarizado com esta, uma vez que o risco de erro de dosagem devido a falha de comunicação é eliminado. Existe também um elemento de segurança, pois mesmo que toda a seringa de epinefrina da dose de empurrar fosse administrada ao paciente, este seria 100 mcg, o limite superior recomendado para a epinefrina de bolus IV na anafilaxia.
Take Home Points:
- Continuar a dar a sua dose inicial de epinefrina IM
- In IV bolus epinefhrine: dose baixa, empurrão lento
- Inicie a 5 mcg/min
- isto será quase sempre demasiado baixo
- tire a cada par de minutos até 10, 15, 20 mcg
- Para um paciente que seja peri-código, considere 20-40 mcg/min (como melhor posso dizer, o 0.3 mg IM que damos deverá durar aproximadamente 10 minutos, pelo que 30 mcg/min é provavelmente a média durante esses 10 minutos (embora tenha a certeza de que há um pico/troca em vez de um estado estável)). Se alguém estiver realmente a descer o rebento de cocó, pode ser necessário dar meio ml de epinefrina cardíaca (50 mcg) ou 5 mls de pressurizador de dose de EMCrit (50 mcg).
li>Não dê doses de epinefrina a pessoas mortas a pessoas vivas/ul>>p> Gostaria de agradecer a Diane Lum, PharmD e Guang Mei Fung, PharmD pela sua ajuda na revisão da minha literatura.
Comentários de Weingart
Deve haver uma dose de infusão IV equivalente à nossa dose padrão de IM! Mas raios me partam se consigo descobrir o que é… Por isso os meus melhores recs clínicos baseados na experiência real dos pacientes em que experimentamos isto.
- Wood JP, Traub SJ, Lipinski C. Segurança da epinefrina para anafilaxia em situações de emergência. Mundo J Emerg Med 2013; 4(4): 245-251. PMID: 25215127
- Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinefrina: a droga de eleição para anafilaxia. Uma declaração da Organização Mundial das Alergias. Alergia 2008; 63: 1061-1070. PMID: 18691308
li>Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorção de epinefrina em adultos: injecção intramuscular versus subcutânea. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5): 871-873. PMID: 11692118Li>Campbell et al. Epinefrina em anafilaxia: Maior risco de complicações cardiovasculares e overdose após a administração de epinefrina intravenosa em bolus em comparação com a epinefrina intramuscular. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80. PMID: 25577622li>Kanwar M et al. Confusão sobre a dosagem de epinefrina levando a uma overdose iatrogénica: Um problema que ameaça a vida com uma solução potencial. Ann Emerg Med 55(4): 341-344. PMID: 20031267li>Pumphrey RSH. Lições para a gestão da anafilaxia a partir de um estudo das reacções fatais. Clin Exp Allergy 2000; 30(8): 1144-1150. PMID: 10931122
li>Edwards ES et al. Biodisponibilidade da epinefrina de Auvi-Q em comparação com a EpiPen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111(2): 132-137. PMID: 23886232li>Lieberman P et al. O diagnóstico e gestão da prática de anafilaxia parâmetro: actualização de 2010. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3): e1-42. PMID: 20692689li>Barach EM, Nowak RM, Lee TG, Tomlanovich MC. Epinefrina para tratamento do choque anafiláctico. JAMA 1984; 251(16): 2118-2122. PMID: 6708262
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