Testes aos nervos cranianos sistemáticos podem por vezes dar a um clínico informação precoce e detalhada sobre processos patológicos específicos que afectam o cérebro. Anatomicamente, os doze nervos cranianos surgem de localizações distintas no cérebro e no interior de várias estruturas da cabeça e pescoço, bem como de vários órgãos no tórax e cavidade abdominal.
O exame do nervo craniano parte um focalizado nos nervos um a seis. Nesta parte vamos rever brevemente as funções dos nervos sete a doze, seguidas da demonstração de testes específicos que podem fornecer informação de diagnóstico valiosa associada aos danos destes nervos específicos.
Começaremos com uma breve discussão da anatomia e fisiologia dos nervos cranianos VII a XII.
O nervo craniano VII é predominantemente composto por fibras motoras que fornecem músculos de expressão facial. O nervo facial também transporta informação gustativa dos dois terços anteriores da língua e proporciona um fornecimento parassimpático às glândulas lacrimais, sublingual e submandibular. O nervo craniano VIII, o nervo vestibulococlear, consiste em divisões cocleares e vestibulares, que transmitem informação sonora e de equilíbrio, respectivamente, do ouvido interno para a medula.
Nervo craniano IX, o nervo glossofaríngeo surge da medula e inerva o terço posterior da língua e do palato mole. Também estimula a glândula parótida a secretar saliva, e fornece o músculo estilofaríngeo, que ajuda na deglutição. Portanto, os danos a este nervo podem levar à ausência do reflexo da mordaça normal. Por outro lado, o nervo craniano X, o nervo vago, que também se eleva da medula, é um nervo complexo, amplamente distribuído, que inerva várias estruturas na cabeça, pescoço, tórax e abdómen. No entanto, todas as funções deste nervo não são testadas durante um exame físico de rotina.
Nervo craniano XI, o nervo acessório espinal, inerva os músculos esternocleidomastóides e a porção superior do trapézio. Estes músculos controlam virando a cabeça para o lado e encolhendo os ombros. O exame do nervo craniano conclui testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal, que proporciona controlo motor dos músculos da língua envolvidos no controlo da fala e na deglutição.
Agora vamos rever a abordagem sistemática para examinar este conjunto de nervos cranianos. Comecemos com a avaliação do nervo facial. Observar o rosto do paciente para sinais de fraqueza, como o alisamento das pregas nasolabiais ou o alargamento de uma fissura palpebral. Em seguida, fazer o paciente levantar as sobrancelhas e procurar uma incapacidade de enrugar a testa no lado envolvido que pode ser vista na paralisia facial periférica, ou a paralisia do Sino, que ocorre devido a danos no nervo facial e se manifesta com fraqueza unilateral tanto dos músculos faciais superiores como inferiores. Isto difere da paralisia facial central – vista em doentes com AVC com lesão supranuclear – que afecta apenas a porção inferior de um lado.
P>Próximo, peça ao doente para sorrir. Note-se uma assimetria no contorno do sorriso, que pode resultar da incapacidade de levantar totalmente o lábio do lado afectado em pacientes com paralisia do nervo facial periférico ou central. Em seguida, instruir o paciente a fechar bem os olhos e avaliar se “enterram” as suas pestanas por igual em ambos os lados. Depois pedir-lhes que voltem a fechar os olhos, e mantê-los fechados enquanto se tenta abri-los. E, finalmente, peça ao paciente que expluda as suas bochechas enquanto tenta empurrar o ar para fora dos seus lábios com bolsa.
O passo seguinte é avaliar a sensação gustativa, para a qual necessitará de aplicador com ponta de algodão, solução de água com açúcar, e água para enxaguar a boca. Diga ao doente para pôr a língua de fora, para que possa esfregar os lados com a solução de açúcar. Peça ao doente para identificar o sabor. Depois de obter a resposta do doente, mande-o enxaguar a boca e repita os testes no outro lado da língua. Depois, peça ao doente para comparar o sabor de cada lado da língua.
O grupo seguinte de testes avalia a divisão coclear do nervo craniano VIII, o nervo acústico. A avaliação da função auditiva começa por observar se o paciente pode ou não ouvi-lo durante a entrevista. Note se o paciente está a usar aparelhos auditivos. Primeiro, realize uma avaliação auditiva rápida, segurando os dedos a alguns centímetros do ouvido do paciente e esfregando-os suavemente. Pergunte ao paciente se consegue ouvir a fricção dos dedos, depois repita do outro lado, e pergunte se o som percebido é o mesmo para ambos os lados.
P>Próximo, se o paciente mostrar sinais de deficiência auditiva, passe para os testes Weber e Rinne, também conhecidos como os testes do garfo de afinação. Estes são realizados para distinguir entre perda auditiva condutiva e perda auditiva neurossensorial. A perda auditiva condutiva resulta de perturbações do ouvido externo ou médio, tais como otite média ou perfuração do tímpano. E a perda auditiva neurossensorial ocorre devido aos danos do nervo coclear ou das vias auditivas no cérebro, que podem resultar do envelhecimento, neuroma acústico, ou exposição constante a ruídos altos.
P>Primeiro vamos rever o teste Weber. Acerte os dentes do garfo com o calcanhar da mão e coloque o caule no vértice da cabeça do paciente. Agora pergunte ao paciente onde é que ele ouve o som. O som produzido por um garfo de afinação é conduzido através do ar do fundo e da vibração nos ossos. Os pacientes com audição normal ouvirão o som no centro da sua cabeça e igualmente em ambos os ouvidos. Se o paciente estiver a sofrer de perda auditiva de um dos lados, e se a natureza da perda for sensorial, então o som lateraliza-se, ou é percebido mais alto no lado “bom”. Enquanto que, se a natureza da perda for condutiva, então o som lateraliza-se para o lado “mau”, uma vez que o ouvido interno a funcionar bem neste lado pode captar o som transmitido pelos ossos do crânio, fazendo com que seja percebido como mais alto do que o lado não afectado.
Se o teste Weber for anormal, passe à realização do teste Rinne. Para isso, bater nos dentes do garfo de afinação e colocar o caule no osso mastoide. Instrua o paciente a dizer “agora” quando já não ouvir o tom e a mover rapidamente os dentes adjacentes ao canal auditivo exterior. Pergunte ao paciente se ainda consegue ouvir o som. No caso de perda auditiva condutiva, o paciente ouvirá o som durante mais tempo quando o diapasão estiver sobre o osso, em comparação com quando estiver no ar perto do canal auditivo externo.
Next, avaliar os nervos cranianos IX, o nervo glosfaríngeo e o nervo craniano X, o nervo vago, juntos. Comece por pedir à paciente que diga uma frase completa para determinar se a sua fala tem qualidade nasal, característica da fraqueza palatal.
Depois disso, peça à paciente que abra a boca e diga, “AAH”. Enquanto o paciente o faz, observe a elevação do seu palato mole e note se existe alguma assimetria. No nervo craniano X paralisia, o palato mole não sobe e a úvula desvia-se para o lado oposto.
Seguir isso, passar ao nervo craniano XI ou à avaliação do nervo espinhal acessório. Comece por pedir ao doente que encolha os ombros para cima. Em seguida, instruí-los a repetir o movimento, enquanto se fornece resistência empurrando os ombros para baixo para verificar a fraqueza ou assimetria. Em seguida, instrua o paciente a virar a cabeça para um lado, e peça-lhe que resista à sua tentativa de lhes empurrar o queixo na direcção oposta. Repita o teste com o paciente a virar a sua cabeça para o lado oposto. Isto é feito para avaliar a força do músculo esternocleidomastoide.
Concluir o exame testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal. Para tal, pedir ao paciente que abra a boca e observe primeiro a sua língua em repouso. Procure fasciculações, como se pode ver com a esclerose lateral amiotrófica e outras doenças motoras dos neurónios. Em seguida, instrua o paciente a enfiar a língua para fora; a língua deve estar na linha média. A fraqueza unilateral pode causar um desvio para o lado fraco.
Para o teste final que avalia a força dos músculos da língua, peça ao paciente para empurrar a língua contra a bochecha, e instrua-o a resistir enquanto tenta empurrá-la de novo para dentro. Repita do outro lado, cada vez que procurar fraqueza ou assimetria. Isto conclui o exame de todos os nervos cranianos.
Acabou de ver um vídeo JoVE sobre o exame dos nervos cranianos de VII a XII. Deverá agora compreender a abordagem ordeira que um clínico deve seguir ao passar por um exame completo do nervo craniano. A prática de juntar os resultados deste exame com a história do paciente pode ajudar o médico a obter uma visão da doença neurológica subjacente. Como sempre, obrigado por estar atento!