Um exame vaginal bimanual pode ter de ser realizado em vários cenários clínicos diferentes, incluindo dor pélvica inexplicada, hemorragia vaginal irregular, corrimento vaginal anormal e como parte da avaliação de uma massa pélvica. O exame vaginal bimanual aparece frequentemente nas OSCE e ser-lhe-á exigido que demonstre excelentes capacidades de comunicação e práticas. Este guia demonstra como realizar um exame vaginal bimanual num ambiente OSCE.
div>Download the vaginal examination PDF lista de verificação OSCE, ou utilize a nossa lista de verificação interactiva OSCE. Poderá também estar interessado no nosso guia OSCE de exame especular focalizado.
Reagrupar o equipamento
Reagrupar o equipamento apropriado:
- Gloves
- Lubrificante
- Toalhas de papel
Introdução
Lave as mãos e faça EPI se apropriado.
Introduzir-se ao paciente incluindo o seu nome e papel.
Confirmar o nome e data de nascimento do paciente.
Explicar o que o exame implicará utilizando uma linguagem amiga do paciente: “Hoje preciso de realizar um exame vaginal. Isto envolver-me-á usar uma mão para sentir a barriga e a outra para colocar dois dedos na sua vagina. Isto permitir-me-á avaliar a vagina, o útero e os ovários. Não deve ser doloroso, mas vai sentir-se um pouco desconfortável. Pode pedir-me que pare em qualquer altura”
Explicar a necessidade de um acompanhante: “Um dos membros do pessoal feminino da ala estará presente durante todo o exame, actuando como acompanhante, não haveria problema?”
Consentimento para prosseguir com o exame: “Compreende tudo o que eu disse? Tem alguma pergunta? Ficam contentes por eu realizar o exame?”
P>Explicar à paciente se tiver alguma dor ou se pensar que pode estar grávida antes de prosseguir com o exame clínico.
Dar à paciente a oportunidade de urinar antes do exame.
Explicar à paciente que terá de tirar a roupa interior e deitar-se no sofá do exame clínico, cobrindo-se com o lençol fornecido. Dê à paciente privacidade para se despir e verifique se pode voltar a entrar no quarto antes de o fazer.
Exame abdominal
Exame abdominal deve ser sempre realizado antes de passar ao exame vaginal. Isto pode ser menos minucioso do que um exame abdominal completo, mas deve pelo menos incluir inspecção e palpação do abdómen.
Inspecção vulvar
Posição
1. Dê um par de luvas não esterilizadas.
2. Posicione o paciente na posição de litotomia modificada: “Trazer os calcanhares para o fundo e depois deixar cair os joelhos para os lados.”
div>>div>>Exponha o doente de forma apropriada/div>
Inspeccione a vulva
1. Inspeccionar a vulva para detectar anomalias:
- Úlceras: tipicamente associadas ao herpes genital.
- Corrimento vaginal anormal: as causas incluem candidíase, vaginose bacteriana, clamídia e gonorreia.
- Cicatrização: pode estar relacionada com cirurgia anterior (por exemplo episiotomia) ou líquen escleroso (cicatriz destrutiva com aderências associadas).
- Atrofia vaginal: ocorre mais frequentemente em mulheres na pós-menopausa.
- Lesões brancas: podem ser fragmentadas ou numa figura de oito distribuições em torno da vulva e do ânus, associadas ao líquen escleroso.
- Massas: as causas incluem cisto de Bartholin e malignidade vulvar.
- Varicosidades: varizes secundárias a doença venosa crónica ou obstrução na pélvis (por exemplo, malignidade pélvica).
2. Inspeccionar para evidência de prolapso vaginal (uma protuberância visível da vagina). Pedir à paciente para tossir enquanto inspecciona pode exacerbar o prolapso e ajudar a confirmar a presença de prolapso.
div>>div>Passe a paciente a tossir e a inspeccionar para procurar prolapso vaginal prolapse
Cisto de Bartholin
As glândulas de Bartholin são responsáveis pela produção de secreções que mantêm a humidade vaginal e estão tipicamente localizadas às 4 e 8 horas em relação à introdução vaginal. Estas glândulas podem ficar bloqueadas e/ou infectadas, resultando na formação de cisto. Os resultados típicos no exame clínico incluem uma massa unilateral, flutuante, que pode ou não ser tenra.
Lichen sclerosus
Lichen sclerosus é uma condição dermatológica inflamatória crónica que pode afectar a região anogenital nas mulheres. Apresenta-se com prurite e o exame clínico revela tipicamente manchas brancas espessadas. As cicatrizes e aderências destrutivas desenvolvem-se causando distorção da arquitectura vaginal normal (retracção dos lábios, estreitamento do introito, obscurecimento do clítoris).
Corrimento vaginal normal
Existem várias causas de corrimento vaginal anormal, incluindo:
- vaginose bacteriana: os achados típicos incluem um corrimento fino e profuso sem prurite ou inflamação.
- Candidíase: os achados típicos incluem um corrimento não ofensivo com prurite e inflamação associadas.
- clamídia e gonorreia (sintomático): os resultados típicos incluem corrimento vaginal purulento
- Tricomoníase: os resultados típicos incluem corrimento vaginal amarelo ofensivo, espumoso com prurite e inflamação associadas.
Exame vaginal
Avise a paciente que vai examinar a vagina e pergunte se ainda está bem para o fazer.
Se a paciente consentir na continuação do exame:
1. Lubrifique os dedos indicador e médio da sua mão dominante.
2. Separe cuidadosamente os lábios usando o polegar e o dedo indicador da sua mão não dominante.
3. Insira cuidadosamente o indicador e o dedo médio da sua mão dominante na vagina.
4. Introduza a vagina com a palma da mão virada lateralmente e depois rode 90 graus de modo a que a palma da mão esteja virada para cima.
Paredes vaginais
Palpar as paredes da vagina para quaisquer irregularidades ou massas.
Cervix
Examinar o colo do útero para avaliar:
- Posição (e.g. anterior ou posterior)
- Consistência (por exemplo, irregular, suave)
- Tendência do movimento cervical: envolve dor intensa à palpação do colo do útero e pode sugerir doença inflamatória pélvica ou gravidez ectópica.
Fornices
Os fornices são as porções superiores da vagina, estendendo-se para os recessos criados pela porção vaginal do colo do útero.
P>P>Palpar suavemente os fornices laterais para quaisquer massas.
Uterus
Bimanualmente palpar o útero:
1. Coloque a sua mão não dominante 4cm acima da sínfise púbis.
2. Coloque dois dos dedos da sua mão dominante no fórnix posterior.
3. Empurre para cima com os dedos internos e simultaneamente palpe o abdómen inferior com a sua mão não dominante. Deve ser capaz de sentir o útero entre as suas mãos. Deve então avaliar as várias características do útero:
- Tamanho: o útero deve ser aproximadamente do tamanho de uma mulher média.
- Forma: pode ser distorcido por massas tais como grandes fibróides.
- Posição: o útero pode ser antevertido ou retrovertido.
- Características da superfície: notar se o útero se sente liso ou nodular.
- Tenderness: pode sugerir inflamação (por exemplo doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica).
Posição uterina
A posição do útero pode ser descrita como:
- Antevertido: o útero é orientado para a bexiga. Esta é a posição mais comum do útero.
- Retrovertido: o útero é orientado para trás, em direcção à coluna vertebral. Esta é uma posição uterina menos comum presente em aproximadamente 1 em cada 5 mulheres.
Ovários e trompas uterinas
O termo adnexa refere-se à área que inclui os ovários e trompas de falópio.
Bimanually palpar a adnexa:
1. Posicione os dedos internos no fórnix lateral esquerdo.
2. Posicione a mão externa na fossa ilíaca esquerda.
3. Faça uma palpação profunda da fossa ilíaca esquerda enquanto move os seus dedos internos para cima e lateralmente (para a esquerda).
4. Sinta as massas palpáveis, notando o seu tamanho e forma (por exemplo, cisto ovariano, tumor ovariano, fibróide).
5. Repetir a avaliação adnexal à direita.
6. Retirar os dedos e inspeccionar a luva para sangue ou descarga anormal.
7. Cobrir o doente com a folha, explicar que o exame está agora completo e proporcionar ao doente privacidade para que se possa vestir. Forneça toalhas de papel para o paciente se limpar.
8. Elimine o equipamento usado para um caixote do lixo clínico.
Para completar o exame…
Agradecer ao paciente pelo seu tempo.
P>Disponha o PPE adequadamente e lave as mãos.
p>Sumpre os seus resultados.p>p>Documentar o exame nas notas médicas incluindo os detalhes da acompanhante.
Síntese da amostra
“Hoje examinei a Sra. Smith, uma mulher de 28 anos. Na inspecção geral, a paciente parecia estar confortável em repouso. Não havia objectos ou equipamento médico à volta da cama de relevância”
“O exame abdominal não foi notável e não foram detectadas anomalias na inspecção da vulva. O exame bimanual revelou um útero antevertido de tamanho e forma normais. Não houve massas palpadas no canal vaginal ou adnexa”
“Em resumo, estes resultados são consistentes com um exame vaginal normal”
“Para completar, gostaria de realizar as seguintes avaliações e investigações adicionais.”
Outras avaliações e investigações
- Urinálise: incluindo β-HCG para excluir gravidez (incluindo gravidez ectópica).
- Exame especular: para visualizar o canal vaginal e o colo do útero.
- Esfregaços vaginais/endocervicais: se houver preocupações com infecções (bacterianas e virais).
- Abdómen e pélvis ultra-sónicos: para melhor visualizar quaisquer massas palpadas e para avaliar a espessura endometrial.
- Exame abdominal completo: se houver preocupações sobre patologia intra-abdominal (por exemplo, apendicite).
Reviewer
Sr Isaac Magani
Consultor Obstetra