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Marc Russo, MBBS, DA(UK)FANZCA, FFPMFANZCA
Oficial Executivo, International Neuromodulation Society, 2011-2017
Hunter Pain Clinic, Broadmeadow, NSW Australia
Síndrome da Cirurgia das Costas Falhadas (ou FBSS) refere-se a pacientes com dores persistentes ou novas após cirurgia da coluna vertebral para dores nas costas ou pernas. A cirurgia à coluna pode ter envolvido a remoção de osso (laminectomia ou foraminotomia) ou material de disco (discectomia) ou uma fusão do segmento ou segmentos da coluna vertebral (fusão instrumentada ou óssea, por vezes referida como uma PLIF ou fusão posterior do intercorpo lombar ou como uma ALIF ou fusão do intercorpo lombar anterior).
A condição dolorosa não tem de ser pior depois da cirurgia para atrair o termo FBSS, pode ser reduzida mas ainda estar presente e qualificar-se para este termo. O termo não implica que algo tenha corrido mal com a cirurgia ou que seja de alguma forma culpa do cirurgião que a dor não tenha desaparecido completamente ou que a dor se tenha agravado com o tempo. Refere-se apenas a um subconjunto de pacientes (como alguns fazem muito bem com a cirurgia) que têm sintomas de dor persistente após uma cirurgia à coluna.
Causa é uma Combinação de Factores
Sente-se que existe provavelmente mais do que uma razão para que isto ocorra e é frequentemente uma mistura de dor persistente nos nervos, dor persistente nos tecidos (frequentemente do disco) e espasmo muscular persistente, tudo embrulhado num só. Um dos problemas após a cirurgia pode ser a cicatrização inflamatória excessiva após a operação e o subsequente desenvolvimento de tecido fibrótico no espaço epidural, envolvendo frequentemente as raízes nervosas descomprimidas mais recentemente.
Isto ocorre tipicamente três meses após a cirurgia. Os pacientes podem relatar que os seus sintomas se agravam cerca de 3 – 6 meses após a cirurgia, por exemplo.
É frequentemente um momento emocionalmente difícil para um paciente que depositou grandes esperanças numa melhoria significativa para se adaptar a um resultado diferente e um baixo humor ou ansiedade pode facilmente ocorrer e tornar mais difícil lidar com a dor. Se os analgésicos narcóticos (opiáceos ou medicamentos opiáceos) forem demasiado dependentes, podem piorar a situação com os seus efeitos secundários, incluindo a tolerância à droga e a dependência da droga a tornar-se problemática.
Uma das chaves do tratamento é trabalhar em estreita colaboração com o seu cirurgião para excluir qualquer complicação específica, tal como infecção, reencaminhamento do disco, ou formação de hematoma, e começar a planear algumas capacidades de lidar com a dor para o ajudar a ultrapassar o período inicial do tratamento.
Muitas vezes será encaminhado para um especialista em dor para analisar o quadro geral da sua dor e a si e a forma como a situação pode ser melhor ajudada se não existir nenhum benefício claro para uma nova cirurgia (e este é frequentemente o caso). Normalmente, a medicação apropriada será testada para ver se a resposta justifica a continuação da medicação.
Por vezes são utilizadas injecções ou bloqueios ou neurotomias de radiofrequência (aquecimento de pequenas terminações nervosas) para ajudar a reduzir a dor de 6 – 12 meses para permitir uma janela de oportunidade para voltar a ter os músculos da coluna vertebral em forma física e o indivíduo em forma física novamente. Isto pode exigir a realização de algum exercício estruturado, apesar de alguma dor ser sentida. É importante lembrar que sentir dor não significa necessariamente mais danos nos tecidos e em FBSS, este é sobretudo o caso.
Dispositivo Actua como um Pacemaker que Regula a Transmissão da Dor
Se no final do dia a dor for persistente, incapacitante e não tiver respondido ao tratamento padrão para FBSS, então uma opção de tratamento de neuromodulação pode ser considerada pelo médico ou cirurgião da dor. Trata-se de um dispositivo que consiste num condutor ou condutores com pequenos pontos de contacto eléctricos no condutor que, quando colocado próximo de nervos (como a medula espinal quando colocado no espaço epidural, ou nervos periféricos quando colocado debaixo da pele) pode estimulá-los de forma terapêutica.
O tratamento ou produz um formigueiro agradável, uma sensação de zumbido que reduz a percepção da dor subjacente ou estimula os nervos a um nível que não pode ser sentido mas que ainda assim reduz a experiência da dor. Uma pequena bateria implantável é ligada ao chumbo e colocada debaixo da pele num local adequado. O sistema funciona muito como um pacemaker para nervos mas, em vez de regular o batimento cardíaco, regula a transmissão da dor.
Existem vários produtos deste tipo à sua escolha e o seu médico guiá-lo-ia quanto ao dispositivo mais adequado para si.
Um dos benefícios deste tratamento é que pode ser realizado um ensaio externo em que apenas o chumbo é colocado junto ao nervo ou nervos relevantes e a bateria pode ser usada no cinto para um ensaio do tratamento durante 3 – 21 dias para ver que benefícios um paciente individual pode retirar desta terapia.
Obviamente, é importante ser o mais activo possível antes e depois desta terapia ser utilizada para devolver ao máximo esse indivíduo a uma saúde melhor. Quanto mais opções de gestão da dor puder dominar para usar em conjunto com um estimulador da medula espinal ou estimulador do nervo periférico, melhores poderão ser os seus resultados.
Fazer a dor mais suportável
É importante perceber que estes tratamentos não eliminam toda a dor, mas tornam a dor muito mais suportável na maioria dos pacientes. Muitos pacientes serão capazes de reduzir significativamente a sua medicação e isto permite uma grande redução dos efeitos secundários da medicação, o que muitas vezes permite aos pacientes pensar mais claramente.
Dois estudos de referência publicados há vários anos mostram que a estimulação da medula espinal-medula a dor a longo prazo oferece um melhor alívio da dor a um custo anualizado mais baixo do que a repetição da cirurgia à coluna vertebral ou a optimização dos cuidados não cirúrgicos. Os autores observaram que os pacientes com FBSS tinham tido múltiplas tentativas de controlo dos sintomas que foram ineficazes ou que resultaram num fardo de efeitos secundários.
Opção de terapia intratecal
Alguns pacientes serão recomendados a submeter-se a terapia com medicação intratecal, que é a outra opção de tratamento de neuromodulação.
Aqui envolve a colocação de um pequeno cateter oco no fluido à volta da medula espinal e a infusão de medicação a partir de um pequeno reservatório através de um computador embutido que é colocado na gordura da parede abdominal.
Mais uma vez, este tratamento pode ser testado com o seu implante no local para ver se o paciente beneficiaria antes de decidir sobre isto. Assim, vê-se longe de ser o fim da estrada quando a cirurgia não leva a resultados desejados, existem outras opções que se têm mostrado úteis para ajudar os pacientes e reduzir a sua dor.
Uma abordagem abrangente
Sabemos que quanto mais cedo estes são utilizados na viagem do paciente com dor persistente, mais impressionantes são os resultados. Uma vez que os pacientes tenham tido dores fortes e persistentes durante mais de 10 anos, mesmo estas terapias podem falhar em ajudar.
É por isso que é tão importante que a dor seja tratada cedo e de forma abrangente e que se olhe para as necessidades físicas e psicológicas de toda a pessoa. Planear alguns pequenos objectivos que se pretende alcançar é uma forma de marcar o progresso naquilo que de outra forma pode parecer uma situação difícil. A situação nunca é desesperada.
Avanços estão a ocorrer a um ritmo rápido no campo da neuromodulação e prometem muito mais opções terapêuticas para vir. Fale com o seu médico e certifique-se de que tem o seu plano de dor para gerir a sua dor persistente.
Nota por favor: Esta informação não deve ser utilizada como um substituto para o tratamento e aconselhamento médico. Consulte sempre um profissional médico sobre quaisquer questões ou preocupações relacionadas com a saúde.
Resource
WIKISTIM – Este wiki colaborativo e pesquisável de investigação terapêutica de neuromodulação primária publicada foi criado em 2013 como um recurso para a comunidade global de neuromodulação para alargar a utilidade da investigação clínica publicada. Os objectivos da WIKISTIM são melhorar os cuidados ao paciente e a qualidade dos relatórios de investigação, fomentar a educação e a comunicação, revelar as necessidades de investigação, e apoiar a prática da medicina baseada na evidência.
Outra leitura
1. Chan, C-W e Peng, P. (2011), Failed Back Surgery Syndrome. Medicina da Dor, 12: 577-606.
2. Kumar K et al. Estimulação da medula espinal versus gestão médica convencional para dor neuropática: um ensaio multicêntrico randomizado e controlado em pacientes com síndrome de cirurgia falhada da coluna vertebral. Dor 2007;132:179-188.
3. North RB et al. Spinal medula stimulation versus re-operation in patients with failed back surgery syndrome: um ensaio internacional randomizado e controlado multicêntrico (Estudo EVIDENCE). Neuromodulação 2011;14:330-6.
4. North RB et al. Estimulação da medula espinhal versus cirurgia lombossacral repetida da coluna vertebral para dor crónica: um ensaio aleatório e controlado. Neurosurgery 2005;56:98–106.
5. Thomson S, Jacques L. Características demográficas de pacientes com dor neuropática grave secundária à síndrome da cirurgia lombossacral falhada (estudo PROCESS). Pain Practice 2009;9:206-214
November 15, 2017
https://www.neuromodulation.com/for-patients
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