Fractura peniana suspeita: operar ou não operar?

Distinguindo a equimose peniana de uma verdadeira fractura peniana, ou uma ruptura através da albugínea túnica, pode ser um enigma clínico desafiante. Uma fractura peniana ocorre tipicamente no cenário de traumatismo peniano rombo no pénis erecto, mais frequentemente durante as relações sexuais ou masturbação. Os sintomas característicos da fractura peniana são um som de “estalar” ou “estalar”, dor peniana e detumescência imediata seguida de equimose e inchaço da haste peniana (1). Os resultados do exame físico podem variar significativamente em doentes com uma história sugestiva de fractura peniana, e a gravidade da equimose peniana frequentemente não se correlaciona com a presença ou ausência de ruptura túnica. O historial e o exame físico podem ser inexactos em 15% dos doentes com suspeita de fractura peniana (2). Este quadro clínico pode ser ainda mais confuso se o paciente recebeu colagenase clostridium histolyticum (CCH) nos dias ou semanas anteriores à apresentação. Nos últimos anos, o uso crescente de CCH para a doença de Peyronie resultou num aumento do número de doentes que se apresentam a cuidados urgentes com uma história sugestiva de fractura peniana e edema peniano significativo e equimose.

Fractura peniana é considerada uma condição urológica urgente que requer reparação atempada para prevenir complicações a longo prazo de fibrose corporal, curvatura peniana, dor crónica e disfunção eréctil (3). A lesão uretral concomitante ocorre em 10-25% dos casos e pode resultar em hemorragia da uretra ou dificuldade de esvaziamento (4). Se a fractura se descomprimir através da uretra, os resultados do exame físico são tipicamente relativamente benignos. A reparação cirúrgica rápida da lesão corporal e da lesão uretral, se presente, está associada a um menor risco de disfunção eréctil permanente e complicações de cicatrização de feridas (5). Por outro lado, a equimose peniana ou hematoma secundário à rotura dos vasos superficiais do pénis não é uma emergência cirúrgica e pode ser gerida de forma conservadora sem qualquer prejuízo a longo prazo para o doente. A diferenciação destes cenários clínicos é fundamental para tomar a correcta decisão de gestão, e o exame físico por si só pode não ser suficiente. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes antes da publicação destes relatórios de caso e das imagens que os acompanham.

Figure 1 descreve a apresentação, com um exame físico impressionante, de um homem de 52 anos de idade com um historial de doença de Peyronie e injecção de CCH 2 semanas antes da apresentação. Este paciente tem um historial convincente de fractura peniana e um impressionante exame físico com equimose grave e edema do pénis. No entanto, no cenário da injecção de CCH, ele estava também em alto risco de hematoma peniano superficial sem rotura corporal. A ecografia peniana (US) realizada à beira do leito revelou um hematoma subcutâneo com uma túnica albugínea intacta (TA) e nenhum hematoma intracavernoso. Foi recomendado um tratamento conservador com pensos de compressão soltos durante 7 dias e abstinência da relação sexual até que a equimose fosse resolvida. A sua equimose foi completamente resolvida e as erecções normais regressaram após 3 semanas.

Figura 1 Um homem de 52 anos com doença de Peyronie com uma curvatura dorsal de 90 graus que tem dois ciclos de CCH separados por três meses. O paciente teve uma equimose peniana ligeira e transitória após a sua primeira injecção. Durante a sua primeira tentativa de relação sexual 2 semanas após a sua segunda injecção, ele sentiu um “estalo”, perdeu a erecção, e notou um hematoma em rápida expansão à volta do pénis. Não tinha hematúria associada.

Para aumentar a avaliação diagnóstica da equimose peniana grave e para evitar a cirurgia peniana desnecessária e a subsequente morbilidade associada, foram utilizadas várias modalidades de imagem, tais como a ressonância magnética (MRI), uretrografia retrógrada (RUG), cavernosografia, e EUA. A ressonância magnética tem alta sensibilidade para tecidos moles e é eficaz na detecção de perturbações da TA (6). Contudo, o custo, tempo e disponibilidade são todos obstáculos à sua utilização na avaliação de rotina do traumatismo peniano (7). O RUG deve ser realizado se houver qualquer suspeita de lesão uretral, e se positivo, o paciente deve ser levado para exploração peniana e reparação cirúrgica. O RUG é sensível, de baixo custo, familiar, e prontamente disponível. No entanto, na maioria dos casos, não fornece informações sobre lesões de corpora cavernosa. A Cavernosografia é invasiva, demorada, e atormentada por falsos negativos (8). O pénis americano tem sido utilizado em casos de fractura peniana com sucesso variável relatado (9-11). A fractura peniana é uma entidade rara, e os radiologistas não realizam rotineiramente US penianos, o que pode impedir a certeza do diagnóstico. Dadas estas reservas, nenhuma modalidade de imagem específica tem sido utilizada rotineiramente em casos de suspeita de fractura peniana. A fractura peniana permanece frequentemente um diagnóstico clínico que envolve frequentemente a exploração cirúrgica para fazer o diagnóstico definitivo.

Um conjunto crescente de evidências sugere que os avanços na tecnologia dos EUA durante a última década podem tornar os EUA cada vez mais fiáveis no diagnóstico da fractura peniana (12-15). Imagens de alta resolução à escala cinzenta e transdutores de banda larga de alta frequência com capacidade Doppler a cores permitem uma imagem clara da TA, corpus cavernosa e vasculatura superficial do pénis (15,16). A nossa instituição confia no exame clínico e na história do paciente para ditar o diagnóstico e o tratamento de uma fractura peniana. Quando há qualquer dúvida, utilizamos o pénis americano para ajudar na avaliação e confirmar o diagnóstico. Em pacientes com suspeita de fractura que tenham sido recentemente tratados com CCH, realizamos o pénis US para todos os pacientes. Propomos que os EUA contemporâneos, com a sua familiaridade com os urologistas, facilidade de utilização, maior fidelidade, disponibilidade no consultório e nas urgências, e custo relativamente baixo, sejam prontamente utilizados para diagnosticar fracturas penianas. O uso judicioso dos EUA penianos evitará confusão desnecessária no diagnóstico, atraso no tratamento, despesas excessivas, e exploração cirúrgica negativa.

p>alguns clínicos, radiologistas e urologistas, podem argumentar que os EUA penianos são uma técnica de diagnóstico desconhecida que eles não se sentem à vontade para empregar. A técnica penile US envolve a imagiologia de toda a haste peniana com um transdutor linear de alta frequência (7-12,0 MHz), tanto no plano transversal como no plano horizontal, para examinar a existência de defeitos na AT. Propomos que haja dois achados penianos US – a descontinuidade do TA e/ou hematoma intracavernosal ou o “sinal ocular turco” (Figura 2)- que diagnosticam conclusivamente a fractura peniana e que tanto os urologistas como os radiologistas podem identificar estes sinais nas imagens ultrassonográficas com precisão e confiança. Na ausência destes dois resultados dos EUA (Figura 1), os urologistas podem considerar uma gestão conservadora com curativos compressivos e abstinência de aplicação solta até que a equimose se resolva completamente.

Figura 2 A túnica albugínea é homóloga ao círculo branco do símbolo do olho turco. O tecido eréctil no interior do corpus cavernosum é homólogo à área azul claro (seta). O hematoma é homólogo à área preta (ponta da seta).

Em muitos casos de suspeita de fractura peniana, uma TA claramente perturbada não é bem visualizada. Isto é provável porque a ruptura expõe o colagénio da TA ao sangue, e o colagénio exposto é um dos iniciadores mais poderosos da coagulação do sangue in vivo. Esta exposição activa a cascata de coagulação e permite uma rápida trombose, selando eficazmente a TA e tornando difícil a visualização de uma laceração túnica. Em tais casos, porém, esta mesma cascata de coagulação leva ao desenvolvimento de um hematoma intracavernosal, visto nos EUA como uma região circular ou hipoecóica irregular rodeada por tecido corporal denso em eco (Figuras 3-5). A figura 3 retrata um homem de 27 anos de idade com traumatismo peniano auto-infligido. Este paciente tinha uma apresentação atípica sem as habituais características históricas associadas, como um “estalo”, dor, ou perda de erecção. O lado do pénis à beira do leito mostrava hematoma subcutâneo, clara ruptura da borda TA, e o “sinal ocular turco” intracorporal com irregularidade do tecido corporal normalmente homogéneo. A exploração peniana revelou uma perturbação de 1cm no meio do eixo direito dos corpos corporais que foi reparada cirurgicamente. A sua função eréctil pós-cirúrgica é normal.

Figura 3 Um homem de 27 anos de idade com uma história de traumatismo peniano auto-infligido enquanto puxava rapidamente as suas calças com cinto por cima de uma erecção. Ele não perdeu imediatamente a sua erecção. Não teve sensação de estalo e não teve hematúria. Não tomava medicamentos relevantes, e não tinha PMH ou PSH. Apresentou-se nas urgências com leve equimose distal com edema peniano mínimo.

Figura 4 Este é um homem de 64 anos que relatou uma história clássica de fractura peniana com hematúria grosseira. O exame físico revelou edema peniano ligeiro, muito distal e equimose perto da corona do pénis da glande. A ecografia do pénis realizada a partir do aspecto dorsal do pénis revelou um hematoma intracorpóreo, ou “sinal ocular turco” (seta branca). A exploração cirúrgica revelou uma laceração transversal de 1 cm da túnica albugínea dos corpos cavernosos distais juntamente com uma laceração do corpo esponjoso e uretra.

Figura 5 Um homem de 47 anos de idade apresenta-se após uma relação sexual traumática com um “estalo” no pénis associado a uma dor peniana severa e a uma detumescência rápida 12 horas antes. Sofreu uma hemorragia uretral significativa. O pénis americano revelou um hematoma intracavernosal corporal direito (a imagem é orientada com o TA dorsal no aspecto superior da imagem e a uretra no aspecto inferior). A exploração cirúrgica revelou uma ruptura corporal direita envolvendo a uretra que foi reparada cirurgicamente. O paciente recuperou toda a potência e anula sem dificuldade. US, ultra-som; TA, tunica albuginea.

O hematoma intracavernosal circular dentro da TA circular cria um “sinal ocular turco” sonográfico que indica uma verdadeira fractura peniana (Figura 5). Qualquer doente com história sugestiva de fractura e equimose peniana associada a um hematoma intracavernosal deve ser submetido a exploração peniana e reparação cirúrgica.

CCH, aprovado para tratamento da doença de Peyronie pela FDA em 2013, revolucionou o tratamento da doença de Peyronie mas confundiu o diagnóstico de equimose peniana e fractura peniana. A injecção de CCH na placa de Peyronie leva a uma perturbação enzimática das fibras de colagénio que compõem as placas anormais. A aprovação da CCH foi baseada nos ensaios IMPRESS I e II (17) de dupla cegueira, fase três (17). Mais de 84% dos doentes nos ensaios IMPRESS sofreram um acontecimento adverso, sendo a maioria destes acontecimentos (80%) uma pequena equimose peniana, inchaço, ou dor. Hematoma peniano ou ruptura corporal ocorreram em seis pacientes (0,01%), mas a baixa taxa global de eventos adversos graves levou à aprovação da FDA. Desde essa altura, tanto os urologistas como os doentes abraçaram entusiasticamente o uso da CCH como um dos únicos tratamentos não cirúrgicos verdadeiramente eficazes para a DP.

Na nova era do tratamento da CCH para a DP, a equimose peniana grave ou hematoma com ou sem ruptura corporal é uma preocupação cada vez mais comum e o diagnóstico adequado desta condição é essencial para um aconselhamento e gestão adequados do doente. Um inquérito recente da Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte (SMSNA) relatou que 64% dos inquiridos (n=100) tinham efectuado >10 injecções de CCH (18). Dos inquiridos, 34% tinham encontrado rupturas corporais, e 67% tinham gerido fracturas com exploração e reparação peniana (18). O diagnóstico foi feito por história/exame físico ou imagens adicionais (RM, EUA, ou ambos) em 49% e 51% dos pacientes, respectivamente. Sessenta e dois por cento dos inquiridos relataram qualidade do tecido pior do que a normalmente encontrada em casos de fractura peniana. Curiosamente, não foi relatada qualquer diferença significativa em relação à função eréctil, capacidade de ter relações sexuais, ou alteração da curvatura peniana após vigilância versus cirurgia, sugerindo que talvez a “fractura” após CCH possa ter uma patofisiologia diferente da habitual fractura traumática do pénis. A única diferença relatada foi no tempo médio para retomar as relações sexuais (4,8 semanas para uma gestão cirúrgica conservadora vs. 7,2 semanas).

Amacia dentro de 12-24 horas após a injecção, os pacientes com CCH podem desenvolver uma tremenda equimose da haste peniana, região suprapúbica, e pele escrotal. É também comum que várias semanas após a injecção, muito depois do período recomendado de duas semanas de abstinência ter terminado, a equimose peniana possa voltar a ocorrer e levar a preocupações de possível fractura peniana (Figura 6). Estes três pacientes apresentam graus variáveis de equimose significativa após a injecção de CCH. Todos estes pacientes tinham sonogramas à beira do leito revelando uma TA intacta, corpos cavernosos normais, e vários graus de edema superficial de tecido mole.

Figura 6 Graus variáveis de equimose e edema pós-CHC. Túnica albugínea intacta na ultra-sonografia peniana. (A) Um homem de 21 anos, 1 dia após a primeira injecção de CCH. Ecquimose indolor desenvolvida após erecção nocturna; (B) Um homem de 41 anos, 2 semanas após o seu primeiro ciclo de CCH. A equimose indolor desenvolveu-se após receber felação; (C) um homem de 75 anos de idade, 3 semanas após o seu primeiro ciclo de CCH. Apresentou-se nas urgências depois de tentar ter relações sexuais e de sentir uma sensação de estalido com a equimose subsequente. CCH, colagenase clostridium histolyticum.

Teorizamos que existem provavelmente duas explicações para este fenómeno que são ambas em parte responsáveis. Como estes eventos estão mais frequentemente associados à erecção peniana espontânea e não a relações sexuais, é muito provável que a erecção peniana provoque a expansão radial e axial da placa atenuada da DP. Isto causa tosquia ou rasgamento dos vasos penianos superficiais que agora não são suportados, uma vez que a CCH atenuou efectivamente a placa e o colagénio circundante adjacente aos vasos. Uma explicação alternativa, ou talvez complementar, é que as “micro-fracturas” da placa/TA se desenvolvem após a CCH que levam à mesma apresentação clínica da fractura peniana mas sem ruptura túnica “significativa” ou hematoma intracavernosal que pode ser visualizado em US.

Não há estudos clínicos envolvendo US ou MRI no diagnóstico de uma fractura corporal em doentes pós-CHC. Há um caso interessante de um falso positivo de RM num paciente pós-Xiaflex que teve exploração subsequente e que se descobriu ter TA intacta (com um rasgo da fáscia de Buck) (19). Os autores concluíram que a interpretação de uma ressonância magnética é tornada mais difícil após a CCH devido a alterações anatómicas induzidas pela CCH e, assim, a especificidade da ressonância magnética nestes casos é diminuída. Isto apoia ainda mais a nossa proposta de que os EUA são um instrumento eficaz a utilizar na decisão de operar ou não operar.

Dada a natureza litigiosa da medicina sexual, seria vantajoso ter uma declaração de consenso para orientar os urologistas sobre o trabalho e tratamento mais adequado das suspeitas de fracturas penianas no doente pós-CHC (19). Mas, como a CCH é uma modalidade de tratamento relativamente nova para a DP e a maioria dos urologistas está na fase ascendente da curva de aprendizagem, é provável que sejam necessários muitos mais anos para que as directrizes clínicas sejam desenvolvidas à medida que a experiência for sendo desenvolvida. Este cenário cada vez mais comum de equimose pós-CHC requer o uso do pénis americano para diferenciar os pacientes para os quais a reparação operatória emergente é indicada daqueles que podem ser geridos de forma conservadora. Os sinais dos EUA a inspeccionar são: (I) ruptura túnica clara, que na maioria das vezes está ausente; e (II) a presença de um hematoma intracaverno ou o “sinal ocular turco”. Se nenhum destes sinais estiver presente, o urologista pode estar confiante de que a observação é uma opção apropriada. Se um ou ambos estes sinais estiverem presentes, o paciente deve ser explorado cirurgicamente.

Conclusões

Como demonstrado pelos casos acima referidos, a combinação de história clínica e exame físico mais o pénis US é uma abordagem prudente aos pacientes suspeitos de terem uma fractura peniana. O exame físico frequentemente não consegue diferenciar uma fractura peniana de um hematoma peniano superficial ou equimose peniana. O pénis americano permite uma imagem clara da túnica e dos corpos cavernosos do pénis e pode facilmente detectar a ruptura túnica e o hematoma intracavernosal (“sinal ocular turco”). Se o TA estiver intacto e os corpos corporais parecerem homogéneos, o risco de fractura peniana clinicamente significativa é muito pequeno. Se a túnica estiver claramente perturbada, o paciente deve ser explorado cirurgicamente. Se houver um hematoma intracorpóreo isolado (“sinal ocular”) nos EUA, o paciente tem uma ruptura corporal e deve ser explorado. Em caso de dúvida, pode ser obtida uma ressonância magnética. Se todas as imagens forem equívocas, a escolha para a gestão conservadora versus a exploração cirúrgica deve ser feita através da tomada de decisão partilhada com o paciente com um limiar baixo para a exploração cirúrgica.

Even nos casos em que a exploração peniana e a reparação cirúrgica são certas, o pénis US pré-operatório é uma ferramenta útil para ajudar a identificar a localização específica da fractura e facilitar a colocação da incisão cirúrgica no local correcto. Isto evita um desdém peniano desnecessário e a sua morbilidade associada. O local do hematoma nem sempre se sobrepõe à lesão da túnica, uma vez que os planos anatómicos do tecido permitem a propagação do hematoma para fora através do tecido mole superficial. A identificação do local exacto da ruptura corporal permite uma pequena incisão longitudinal, direccionada, sobre o local da lesão (12).

Tratamento conservador de doentes com equimose peniana ou hematoma e sem fractura peniana (TA intacta e sem hematoma intracorporal, ou “sinal ocular turco”) envolve gelo, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) se não houver contra-indicações, e compressão com um penso compressivo de aplicação solta, substituído diariamente, durante 1-2 semanas para evitar mais hemorragias dos vasos rompidos. Recomendamos contra a actividade sexual durante 4 semanas.

Na era da CCH generalizada, é provável que a equimose peniana, o hematoma, e as apresentações de fractura se tornem cada vez mais comuns, e todos os urologistas praticantes que fornecem cobertura de cuidados urgentes devem estar à vontade com os EUA penianos como uma modalidade para diferenciar entre equimose peniana, hematoma subcutâneo, e fractura peniana para evitar exploração cirúrgica desnecessária para estes pacientes. Na nossa instituição, temos uma vasta experiência com a injecção de CCH e com a gestão de complicações pós-injecção. Até agora, não explorámos cirurgicamente a equimose ou hematoma pós-CHC após mais de 1.650 injecções, e todos os pacientes até agora tiveram a função eréctil preservada após uma gestão conservadora, como discutido.

Acreditações

Nenhum.

Pé nota

Conflitos de Interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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