Para o seu prazer visual …” como Rod Serling disse uma vez, convido-o a examinar quatro apresentações alternativas do grupo A Streptococcus que podem não ser tão óbvias no início e para as quais a abordagem pode ser controversa:
▸ Urticaria. A urticária pode ser devida ao estreptococo do grupo A (GAS), desenvolvendo-se mesmo enquanto o doente está em tratamento anti-GAS eficaz. Isto parece ser uma resposta atípica específica do hospedeiro e ocorre frequentemente em crianças que desenvolvem urticária em resposta a outros estímulos também. Infelizmente, a literatura sobre isto é sobretudo anedótica.
Vimos recentemente uma criança de 15 anos de idade que desenvolveu urticária durante 3 dias em terapêutica com amoxicilina para a faringite de GAS. A amoxicilina foi alterada para azitromicina, mas a urticária intensificou-se. Depois de a mudar para duas outras classes de antibióticos, deduzimos que a urticária não era uma reacção medicamentosa, mas uma reacção ao próprio GAS.
Outro cenário é a criança com urticária recorrente. Títulos elevados de antistreptolysin-O (ASO) ou anti-DNase B ou provas de GAS na faringe através de um teste rápido de antigénio ou cultura da garganta são indicações para tentar a terapia empírica com GAS. Se a urticária desaparecer e permanecer afastada, já resolveu o problema.
Localize para GAS se a urticária ocorrer mais de três vezes em 6 meses sem outro gatilho conhecido, mesmo que a criança não tenha sinais de faringite. Se parecer que o GAS está envolvido, considere 3 meses de penicilina profilática nestes pacientes seleccionados, particularmente durante os meses de Inverno, quando a reexposição é mais provável.
▸ Perturbações do movimento. Não é muito comum, mas se uma criança desenvolver subitamente tiques ou comportamentos obsessivo-compulsivos, verifique a presença de GAS.
Desordens neuropsiquiátricas autoimunes associadas à infecção estreptocócica (PANDAS) foi descrita pela primeira vez nos anos 90 por Susan Swedo, M.D, e pelos seus colegas do Instituto Nacional de Saúde Mental com base em cinco critérios: presença de distúrbio obsessivo-compulsivo (TOC) e/ou de um tique; aparecimento de sintomas pré-púbicos; gravidade dos sintomas episódicos; associação de GAS; e anomalias neurológicas associadas (Am. J. Psychiatry 1998;155:264-71).
Vimos recentemente uma criança com um aparecimento súbito de tiques após uma doença febris. A febre reumática foi considerada e o anti-DNase B foi elevado. Ele não satisfazia os critérios familiares do Jones modificado. Os seus movimentos repetitivos da mão não eram realmente de coréia e ele também tinha tiques faciais. Após 10 dias de penicilina, os seus tiques desapareceram, mas alguns movimentos faciais pouco usuais permaneceram por mais um mês.
Seis semanas depois de parar a penicilina, ele desenvolveu sintomas de TOC, que por sua vez desapareceram após 6 semanas de profilaxia de amoxicilina. Ele continua sem sintomas de amoxicilina.
Uma pessoa pergunta-se se poderia ter sido reexposta a estreptococo após a penicilina inicial; e, enquanto não desenvolveu subsequentemente faringite clínica, a reaquisição de GAS pode ter desencadeado uma resposta de anticorpos que se cruzou com tecidos neurais.
A teoria de que se se pode prevenir o estímulo de GAS, pode-se prevenir sintomas neuropsiquiátricos é apoiada por um estudo prospectivo publicado em 2002 por Marie Lynd Murphy, M.D, e Michael Pichichero, M.D. (Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002;156:356-61).
Bambos o diagnóstico e tratamento empírico de PANDAS ainda são controversos. Parece-me que um ensaio antibiótico poderia ser justificado face a sintomas que estão a alterar bastante o estilo de vida da criança e da família – mesmo que apenas alguns dos pequenos subconjuntos com evidência de GAS melhorem.
No entanto, ainda não estou pronto para dar imunoglobulina intravenosa ou encomendar plasmaferese sem um protocolo de investigação definido.
▸ Febre e petéquias. Pensamos imediatamente na meningococcemia numa criança com febre e petéquias (e assim devemos fazer), embora o GAS seja na realidade mais provável. Ray Baker, M.D., e os seus colegas encontraram meningite Neisseria em 13 (6,8%) de 190 crianças com febre e erupção cutânea petequial (8/13 tinha meningite), em comparação com o GAS em 10%. Não foi encontrado nenhum agente patogénico em 72% (Pediatria 1989;84:1051-5).
Utilizar estes dados pode ser complicado. Penso que devemos considerar o GAS em crianças febris relativamente bem-parecidas com apenas algumas petéquias e amigdalites ou faringite dispersas. Se uma cultura da garganta ou um teste rápido de antigénio for positivo, a hospitalização imediata pode não ser necessária. Claro que a hospitalização e o trabalho completo são necessários se a criança parecer doente, tiver mais do que petéquias dispersas ou qualquer purpura, ou se o meningococo tiver estado na comunidade ultimamente.
A principal utilização clínica destes dados pode ser a obtenção de uma cultura da garganta antes de iniciar a antibioticoterapia para o presumível meningococo no caso de febre/petechiae.
▸Joint dor e febre. Parece que estamos a ver mais crianças com febre, artralgias e taxas elevadas de sedimentação e valores de proteína C reactiva, mas que não satisfazem os critérios de Jones para a febre reumática. Isso não significa que não tenham doença póstreptococócica.