3.5 CST-IV: Lactobacillus-Depauperate Microbiomes
A microbiota CST-IV é delineada pelo seu estado Lactobacillus-depauperate e está associada ao crescimento de anaeróbios facultativos e rigorosos, incluindo Aerococcus, Atopobium, Corynebacterium, Dialister, Eggerthella, Finegolida, Gardnerella, Megasphaera, Mobiluncus, Peptoniphilus, Prevotella, Sneathia e Streptococcus spp. (Ferris et al.., 2004, 2007; Ravel et al., 2011; Srinivasan & Fredricks, 2009; Verhelst et al., 2004; Verstraelen et al., 2009; Zhou et al., 2004, 2007). Destes, o género Monospeciated Gardnerella (G. vaginalis) tem merecido muita atenção nos últimos 60 anos desde que foi identificado como o provável agente causador da BV por Gardner & Dukes (1954). Compreender o papel de G. vaginalis em BV tem sido confundida por descobertas de que esta bactéria pode ser isolada da vagina de 58%-68% das mulheres que não apresentam sinais ou sintomas de doença (Sautter & Brown, 1980; Totten, Amsel, Hale, Piot, & Holmes, 1982) e detectada em 33%-50% dos esforços de caracterização do gene 16S rRNA (Ravel et al., 2011; Yeoman et al., 2010), incluindo todos os CSTs (Ravel et al., 2011). Pelo menos parte desta variação pode ser impulsionada pela variação do potencial patogénico entre as estirpes de G. vaginalis. Apesar de representar uma única espécie, o rastreio de várias actividades enzimáticas revelou que existem entre 8 e 17 biótipos, dependendo das actividades examinadas (Benito, Vazquez, Berron, Fenoll, & Saez-Neito, 1986; Piot et al., 1984) e que estes biótipos têm relações diferentes com a doença (Briselden & Hillier, 1990). As análises genómicas comparativas subsequentes apoiaram pelo menos quatro grupos distintos que parecem geneticamente isolados (Ahmed et al., 2012). Dois estudos comparando os genomas do grupo 4 G. vaginalis isolados obtidos de indivíduos assintomáticos a isolados de indivíduos BV sintomáticos revelaram variação no conteúdo genético e nas composições sequenciais de genes de virulência conhecidos (Harwich et al., 2010; Yeoman et al., 2010). Estas incluem diferenças correspondentes a uma maior aderência às células epiteliais, agregação e formação de biofilme de isolados BV (Harwich et al., 2010). Os isolados obtidos de indivíduos BV só parecem ser capazes de degradar e utilizar mucina (Yeoman et al., 2010), um marcador de virulência potencialmente chave (McGregor et al., 1994; Roberton et al., 2005). Uma vez que a sequência genética 16S rRNA não consegue distinguir facilmente entre organismos potencialmente patogénicos e não patogénicos G. vaginalis ou A. vaginae, tais dados precisam de ser usados com cautela ao tentar prever um estado vaginal “não saudável” (Gajer et al., 2012; Hyman et al., 2005; Ravel et al., 2011; Stoyancheva et al., 2014). Gajer et al. (2012) demonstraram que os indivíduos podem exibir uma microbiota vaginal CST-IV persistente sem o início da doença. Contudo, mesmo na ausência de sinais e sintomas de doença, não é claro que a CST-IV possa ser considerada um estado “saudável”. A microbiologia da CST-IV e a sua forte relação correlativa com os critérios de pontuação de Nugent frequentemente utilizados (Nugent et al., 1991; Ravel et al., 2011) sugere que muitos estudos que descrevem uma BV assintomática, ou que não medem os sinais e sintomas clínicos da doença, podem estar a descrever indivíduos com CST-IV. Estudos centrados na BV assintomática mostraram que esta está associada a várias morbidades reprodutivas e ginecológicas (Gibbs, 2007), enquanto que aqueles que se baseiam inteiramente nos critérios de Nugent têm esbatido a linha sobre se as morbidades associadas à BV estão relacionadas com a sua manifestação clínica ou com um estado Lactobacillus-depauperate.
Desde que foi definida em 2011, a microbiota CST-IV tem sido associada a uma miríade de morbidades clínicas adversas. Numa série de estudos de base molecular, a microbiota CST-IV tem sido associada à infecção por T. vaginalis (Brotman et al., 2012), atrofia vulvovaginal (Brotman, Shardell, Gajer, Fadrosh, et al., 2014), infecção por HPV de alto risco (Dareng et al., 2015), uma taxa de remissão lenta do HPV (Brotman, Shardell, Gajer, Tracy, et al., 2014) e o aumento da gravidade do NIC (precursor do cancro cervical invasivo), independentemente do estado do HPV (Mitra et al., 2015). As mulheres com microbiota CST-IV têm concentrações alegadamente mais elevadas de IL-6 no líquido cervical (2 a 2,5 vezes) e maior incidência de invasão microbiana da cavidade amniótica, infecção intraamniótica e corioamnionite histológica (Kacerovsky et al., 2015). As mulheres na pós-menopausa têm predominantemente microbiota CST-IV (Brotman, Shardell, Gajer, Fadrosh, et al., 2014), e entre estas mulheres, esta CST tem sido associada a sinais de atrofia vulvovaginal. Especificamente, as mulheres que foram clinicamente diagnosticadas com atrofia vulvovaginal leve ou moderada têm 25 vezes mais probabilidades de serem classificadas como CST-IV vs L. crispatus-dominante CST (Brotman, Shardell, Gajer, Fadrosh, et al., 2014).
É nossa opinião que a CST-IV representa provavelmente um estado vulnerável que é mais susceptível à infecção por agentes capazes de eliciar BV sintomática, ou outra doença ginecológica. Contudo, complicando ainda mais a questão é que a CST-IV pode ser ainda mais estratificada em dois subgrupos CST-IVa e CST-IVb (Brotman, Shardell, Gajer, Fadrosh, et al., 2014; Gajer et al., 2012), que também são evidentes quando se utilizam marcadores genéticos microbianos alternativos (Albert et al., 2015), e estes subgrupos podem ter relações diferentes com a doença. As mulheres com uma microbiota CST-IV apresentam o pH vaginal mais elevado de todas as CSTs (Ravel et al., 2011), e foi levantada a hipótese de que, para além da depauperação de Lactobacillus spp., aumentos em aminas biogénicas (BAs) seleccionadas podem contribuir para esta observação. Estudos metabólicos mostraram que os CST-IV exibem aumentos característicos em várias BAs incluindo cadaverina, putrescina e agmatina quando comparados com mulheres com CSTs Lactobacillus-dominantes (Nelson et al., 2015). Altas concentrações de BAs putrescina e cadaverina, juntamente com trimetilamina foram associadas com a característica de malodor de BV (Srinivasan et al., 2015; Wolrath, Boren, Hallen, & Forsum, 2002; Yeoman et al., 2013). A maioria dos BAs, com excepção da espermidina e espermidina, são produzidos através de reacções específicas de descarboxilação de aminoácidos e envolvem o consumo de iões de hidrogénio e a consequente redução da acidez intracelular e extracelular (Kanjee & Houry, 2013; Nelson et al., 2015). Embora as células hospedeiras sejam capazes de produzir putrescina, espermina e espermidina, que desempenham papéis na regulação imunitária, metabolismo lipídico, estabilização do ácido nucleico e divisão celular, outras AAs são exclusivamente de origem microbiana (Pegg, 2009). A produção de putrescina, cadaverina e agmatina tem sido extensivamente descrita como sendo utilizada por várias bactérias para resistência ao stress ácido e pode proteger E. coli a um pH de 2,5 (Large, Walk, & Whittam, 2005). Um ecrã genómico abrangente das bactérias vaginais mais prevalentes indica que a capacidade de produzir BAs está limitada a apenas um punhado de espécies que estão principalmente associadas com CST-IV e BV. Estas incluem membros do género Mobiluncus, incluindo M. mulieris e M. curtisii, que podem produzir trimetilamina (Cruden & Galask, 2009). Estas espécies de Mobiluncus foram vistas a produzir trimetilamina ou através da redução do óxido de TMA ou fracamente através da redução da colina (Cruden & Galask, 2009). Adicionalmente, o parasita vaginal, T. vaginalis, demonstrou codificar uma decarboxilase de ornitina, necessária para a produção de putrescina, espermina e espermidina (Yarlett, Goldberg, Moharrami, & Bacchi, 1993). Consequentemente, níveis elevados de TMA e putrescina foram associados ao diagnóstico de BV e com tricomoníase (Sobel, Karpas, & Lorber, 2012). Com base nas suas observações, Nelson et al. (2015) fazem a hipótese de que estas BAs podem reduzir a acidez vaginal e, assim, diminuir a barreira primária ao crescimento de Lactobacillus spp. patogénicos e/ou ter um impacto directo no crescimento de Lactobacillus spp. vaginais, favorecendo ao mesmo tempo as bactérias associadas à CST-IV.