Mulheres com maior probabilidade de rasgar o ligamento cruzado anterior do que os homens, especialmente atletas mais jovens.
As lesões do joelho são as queixas músculo-esqueléticas mais comuns comunicadas aos prestadores de cuidados de saúde. O número de pacientes que visitam os seus médicos por sintomas e queixas do joelho aumentou dramaticamente na última década, de aproximadamente 12,5 milhões por ano em 2000 para mais de 18,6 milhões em 2010.1
O joelho é uma articulação complexa com múltiplos componentes, tornando-o vulnerável a lesões. Como articulação articulada, o joelho é mantido unido por dois pares de ligamentos, que incluem ligamentos de cada lado do joelho, conhecidos como ligamentos colaterais, e dois ligamentos dentro do joelho, conhecidos como ligamento cruzado posterior (LCP) e ligamento cruzado anterior (LCA). Estes ligamentos mantêm ambos os ossos do joelho unidos e ajudam a controlar os movimentos do joelho.
Uma das lesões mais comuns do joelho é uma entorse ou laceração do LCA (Figura 1, acima). Isto ocorre mais frequentemente durante exercícios físicos vigorosos, acidentes automóveis, e lesões no trabalho.2 Os atletas que participam em desportos de grande procura como futebol, futebol e basquetebol (paragem rápida, mudança de direcção, contacto indirecto de um golpe) são mais susceptíveis de lesionar o seu LCA (Tabela 1). Vários estudos demonstraram que as atletas do sexo feminino têm uma maior incidência de lesão do LCA do que os atletas do sexo masculino.1
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas de uma lesão ou lágrima do LCA são dor e inchaço severos (por vezes acompanhados de um som de estalido e de um encurvamento do joelho), o que dificulta a deslocação ou a marcha do paciente. Se não for tratado, o inchaço e a dor podem resolver-se por si mesmos, contudo, o joelho permanecerá provavelmente instável e o paciente corre o risco de causar mais danos à cartilagem amortecedora (menisco) do joelho. Outros sintomas incluem:
- Perda de toda a amplitude de movimento
- Tendência ao longo da linha articular
- Discomforto ao caminhar
O diagnóstico de uma lesão do LCA pode ser confirmado pelo exame físico, que inclui a comparação entre o joelho lesionado e o não lesionado para ajudar a determinar o estado do LCA. Embora a ressonância magnética (RM) crie melhores imagens de tecidos moles como o LCA, segundo a Associação Americana de Cirurgiões Ortopédicos, normalmente não é necessário fazer o diagnóstico de uma lesão do LCA rasgada.1
Tratamento
As lesões do LCA podem ser tratadas de forma não operacional ou operativa. De acordo com 2 novos estudos prospectivos (MOON e KANON), tanto a reconstrução do LCA como as estratégias de tratamento de reabilitação “são susceptíveis de produzir cuidados de alta qualidade e de baixo custo quando realizados para os candidatos apropriados “3. Se a estabilidade geral do joelho estiver intacta, pode ser recomendado o uso de cinta e fisioterapia – e são dados aos pacientes exercícios específicos para fortalecer os músculos em torno do joelho e ajudar a restaurar a função do joelho.
Se um paciente optar por tratar uma ruptura completa do LCA sem operar, é importante que compreenda as possíveis consequências. O joelho deficiente do LCA pode colocar o paciente em risco acrescido de mais lesões, tais como lágrimas meniscais, dor crónica, e diminuição do nível de actividade. Menos de 50% dos pacientes tratados não operatoriamente regressam ao seu nível de participação desportiva anterior à lesão.4 Vários estudos sugerem que a lesão do LCA, independentemente do tratamento, predispõe o paciente a desenvolver osteoartrite.5
Active, pacientes mais jovens, e atletas de alto nível optam frequentemente pela reconstrução cirúrgica. A decisão de fazer a cirurgia baseia-se em vários factores, incluindo idade, nível de actividade, exigências funcionais e a presença de lesões associadas (laceração meniscal.) Os pacientes com lesões associadas devem ter uma reconstrução cirúrgica. A reconstrução do LCA é geralmente realizada com artroscopia utilizando um enxerto para substituir o LCA rompido. Os 3 enxertos mais comuns incluem o tendão patelar, o aloenxerto, e o enxerto semitendonoso. Embora cada cirurgião tenha a sua própria preferência, nenhum enxerto em particular demonstrou resultados funcionais superiores, e cada um tem as suas próprias vantagens e desvantagens.6
Pain Management
Imediatamente após a lesão e cirurgia, quando indicado, o paciente sentirá dor e inchaço à volta do joelho. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas para reduzir a dor.
Cicatrização e Compressão
A técnica mais eficaz a adoptar é R.I.C.E. Esta é uma sigla para Descanso, Gelo, Compressão, e Elevação. O gelo reduz o fluxo de sangue dos vasos em redor do joelho e a compressão diminui a hemorragia fluida resultante da cirurgia.7 A técnica provou ser mais eficaz e aplicável imediatamente após a cirurgia do LCA. Ajuda a reduzir a dor, facilitar a recuperação, e melhorar a amplitude de movimento do joelho.
Bomba de peso
Após a cirurgia do LCA, o paciente sente muita dor quando aplica peso na perna. Dependendo do tipo de cirurgia reconstrutiva, o paciente é obrigado a usar muletas durante um período de tempo especificado. Andar com algum peso na perna reparada reduz a atrofia, mantém uma circulação sanguínea adequada e mantém a flexibilidade do joelho. O alongamento da perna através da utilização da técnica de suportar todo o peso também ajuda o joelho a recuperar mais rapidamente. Ao usar a técnica de suporte de peso os pacientes são aconselhados a usar muletas de marcha para evitar a dor que resulta do esforço do joelho.2
Bracing
A maior parte dos cirurgiões que realizam cirurgia de LCA fornecem aos pacientes uma cinta que se destina a limitar o movimento do joelho durante a recuperação do paciente da cirurgia. A cinta também pode ser usada durante a prática desportiva para prevenir qualquer dor que possa ser causada durante movimentos físicos vigorosos. A cinta também previne lesões subsequentes no joelho que causariam muita dor na parte operada do joelho. Segundo os cirurgiões, a cinta melhora o resultado da cirurgia do LCA, reduzindo a dor e a tensão do enxerto.8
Elevation
É aconselhável elevar a perna sobre a qual foi realizada a cirurgia do LCA. Quando o paciente está deitado ou a dormir, a perna deve ser levantada mais acima do que a anca. Isto pode ser feito colocando um par de almofadas debaixo da perna para a apoiar. Esta técnica de elevar a perna irá reduzir a dor no joelho do paciente. A figura 2, página 52, ilustra a posição adequada da perna deve ser elevada para evitar a dor no joelho ao deitar-se ou ao dormir.7
Exercícios Físicos
Again, o paciente é encorajado pelo fisioterapeuta a exercitar-se para aumentar a estabilidade da marcha e acelerar o processo de cura. Durante a primeira semana após a cirurgia, o fisioterapeuta aconselha o paciente sobre o tipo de exercícios suaves a que o paciente deve submeter-se para melhorar o movimento do joelho e reduzir a dor em caso de movimento total. Os exercícios podem concentrar-se no restabelecimento da força do quadríceps e os terapeutas podem adoptar uma técnica de estimulação eléctrica para acelerar a recuperação da cirurgia do LCA.
Gestão da Dor Farmacêutica
É imperativo controlar a dor pós-operatória. A dor pode inibir o movimento, dificultando assim a reabilitação, fisioterapia, e recuperação. Os medicamentos mais comuns utilizados para controlar a dor são uma combinação de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), anestésicos locais, e opiáceos.9
Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs)
AINEs são administrados aos pacientes após cirurgia do LCA para ajudar a reduzir o inchaço e gerir tanto a dor ligeira como a moderada. Os AINEs mais frequentemente prescritos incluem ibuprofeno, naproxeno, e aspirina. Os AINE impedem o corpo de produzir prostaglandina, tornando-o um medicamento eficaz para a dor que permite aos pacientes recuperarem rapidamente.10
AINEs respiratórios estão associados a um risco dose-dependente de eventos adversos gastrointestinais, cardiovasculares, hematológicos, hepáticos e renais (AEs).11 O risco de efeitos secundários gastrointestinais pode ser diminuído utilizando uma ciclo-oxigenase (COX)-2 AINEs selectiva (Celebrex) ou combinando AINEs não selectivos com inibidores de bomba de prótons.11 As preocupações com eventos cardiovasculares com AINE selectivos COX-2 têm limitado a utilização desta classe de medicamentos em pacientes que têm factores de risco cardiovascular.12
Anestésicos locais e regionais
Infiltração local no local da incisão, bem como injecções intra-articulares e peri-articulares de misturas anestésicas locais são frequentemente utilizadas durante e após a cirurgia do LCA como parte do protocolo de gestão da dor. Quando os anestésicos locais são injectados, bloqueiam os sinais de dor que enviam mensagens de dor para o cérebro. Por outro lado, os anestésicos regionais são mais eficazes na gestão da dor durante e depois de uma cirurgia de LCA. Isto porque a medicação alivia a dor durante várias horas após a cirurgia.13
Bupivacaína Infusão
A tendência crescente da cirurgia do LCA estimulou o desenvolvimento da infusão intra-articular de bupivacaína como método de gestão da dor. A bupivacaína é um anestésico local que é utilizado durante procedimentos médicos e é muito eficaz no controlo da dor pós-operatória. Este método tem sido muito eficiente e é seguro em ambulatório, uma vez que faz uso de vários dispositivos que ajudam na gestão da dor. São utilizadas bombas de infusão que administram bupivacaína ao bloco de gordura após uma cirurgia do LCA.14 A bainha femoral é infiltrada e bloqueia o nervo femoral, o que ajuda a aliviar a dor inicial após a cirurgia do LCA. Um inquérito recente a pacientes que foram submetidos a cirurgia do LCA descobriu que o bloqueio do nervo femoral é muito benéfico na gestão da dor após a cirurgia.15
O uso de infusão de bupivacaína também demonstrou resultar numa menor necessidade de terapia opióide pós-operatória. Em estudos de pacientes submetidos a artroplastia total do joelho, as injecções de uma mistura anestésica local (ropivacaína com epinefrina e cetorolac) combinadas com analgesia controlada pelo paciente (PCA) reduziram significativamente o consumo de opióides durante 48 horas de pós-operatório, em comparação com os pacientes que receberam apenas morfina (P=0,003). O grupo anestésico local também relatou uma menor média de escores de dor visual analógica (EVA) em repouso (P=0,01) e durante exercício no dia pós-operatório (POD) 1 (P=0,008) e na POD 2 (P=0,02), bem como menos náuseas pós-operatórias (P=0,011) em comparação com o grupo de controlo.16
Injecção intra-articular de ropivacaína com morfina e ropivacaína por si só, contudo, não afectou significativamente os índices de dor ou o consumo de narcóticos. Da mesma forma, a injecção de ropivacaína – quando comparada com a injecção de placebo – não afectou significativamente os resultados da dor ou o consumo de narcóticos.17,18
Estas misturas de injecção anestésica local também podem ser administradas periarticularmente. A injecção periarticular de uma
mistura anestésica local contendo esteróides (bupivacaína, morfina, epinefrina, e metilprednisolona) resultou em escores de dor mais baixos e maior satisfação do paciente (P=0,05 para ambos), para além de menor consumo de opiáceos quando comparado com pacientes que recebem PCA com ou sem bloqueio nervoso femoral (FNB). Além disso, os pacientes que recebiam as injecções conseguiram um aumento activo das pernas rectas mais cedo e tiveram um tempo médio de permanência mais curto (LOS).19
Injecção periarticular de bupivacaína e epinefrina com acetonida de triamcinolona foi comparado com bupivacaína e epinefrina isoladamente. Os índices de dor foram inferiores com a injecção contendo esteróides (P=0,02) juntamente com a diminuição do consumo cumulativo de morfina (P=0,03). A injecção contendo esteróides também resultou num LOS mais curto (P=0,02) e alcançou uma maior amplitude de movimento (ROM) em POD 2 até 6 meses de pós-operatório (P=0,01).20
Blocos nervosos
Um método menos localizado de analgesia multimodal é a colocação de um bloco nervoso periférico, sendo o local mais comum o nervo femoral. Este tipo de medicação é mais apropriado para ser administrado imediatamente após a realização da cirurgia do LCA. Reduz a quantidade de medicação opióide, reduzindo assim os efeitos secundários de opiáceos tais como vómitos, náuseas, sonolência e prurido. O bloqueio nervoso femoral não é apenas utilizado como medicação para o controlo da dor após a cirurgia do LCA, mas também pode ser utilizado durante a cirurgia. É administrado durante a cirurgia porque faz o paciente sentir-se sonolento, confortável e relaxado.21
Em pacientes submetidos a uma antroplastia, uma FNB ropivacaína contínua com uma PCA fentanil foi comparada apenas com a PCA. O controlo teve um maior consumo total de opióides (P<0,001) e exigiu mais aumentos da dose de PCA em comparação com o grupo FNB. Aqueles com FNB, contudo, experimentaram uma ROM mais baixa tanto em flexão como em extensão (P<0.006 e P<0.04, respectivamente).22
Opioids Analgésicos
Opioids analgésicos são os medicamentos mais comummente utilizados para gerir tanto a dor moderada como a grave após a cirurgia do LCA. Ligam-se aos receptores opióides no cérebro, tracto gastrointestinal, e medula espinal. Depois de se ligarem completamente aos receptores opióides, obstruem a transmissão da dor ao cérebro. A medicação pode ser administrada oralmente ou através de dispositivos PCA.7
O método mais comummente praticado para analgesia é uma combinação de AINEs e opiáceos, e embora isto tenha provado ser eficaz, a inclusão de opiáceos predispõe o doente a numerosos efeitos secundários, incluindo náuseas, vómitos, prurido, sedação, obstipação, e retenção urinária. Num estudo retrospectivo, os investigadores descobriram que a obstipação (P<0,0001), emese (P<0,001), e confusão (P<0,01) estão associadas a um aumento do LOS em pacientes que recebem opiáceos após cirurgia ortopédica. Náuseas e vómitos ocorreram em 36,1% dos doentes, obstipação intestinal em 6,5%, e emese em 3,7% dos doentes, com mais de metade dos doentes a sofrer pelo menos um efeito adverso.24 À luz destes efeitos adversos, muitos dos autores nesta revisão procuraram reduzir o consumo de opiáceos como medida de resultado primário para avaliar a eficácia dos seus respectivos protocolos de gestão da dor. Apesar da eficácia desta combinação tradicional de analgesia, a adição de outros agentes farmacêuticos não opióides provou ser mais eficaz do que os AINE e os opiáceos sozinhos.
Métodos Alternativos
p>Após a cirurgia, os médicos fazem todos os esforços para controlar a dor e existem métodos alternativos que os clínicos utilizam para gerir a dor. Os métodos alternativos têm-se mostrado eficazes porque são abordagens combinadas que são adaptadas de acordo com cada paciente. Os métodos alternativos estão listados abaixo.
Estimulação do nervo eléctrico transcutâneo
A estimulação do nervo eléctrico transcutâneo (TENS) é um dispositivo especial que transmite cargas eléctricas de baixo nível para a área que está a sofrer. Tem uma pequena máquina alimentada por bateria que é ligada aos eléctrodos por um par de fios. Os eléctrodos são ligados à área em dor, que neste caso é o joelho, e a corrente percorre a pele ao longo das fibras nervosas causando uma sensação de formigueiro.13 Estudos realizados mostraram que TENS é eficaz na gestão da dor após uma cirurgia de LCA. Este método é geralmente considerado seguro e recomenda-se aos pacientes uma utilização de rotina. TENS funciona forçando as células nervosas do joelho a libertarem endorfinas, causando menos dor ao paciente. TENS também funciona dentro do cérebro, alterando a forma como o cérebro percebe a dor.13
Moção Passiva Contínua
Moção Passiva Contínua é usada para flexionar e estender a articulação do joelho para melhorar a ROM após a cirurgia do LCA. O movimento passivo contínuo (CPM) é um método em que a articulação do joelho é movida numa tala mecânica para prevenir a rigidez e aumentar o movimento.25 Através da máquina CPM a articulação move-se sem qualquer esforço extra. A imobilização é a principal causa de dor após uma cirurgia de LCA, pelo que é necessário movimento precoce para aliviar a dor a muitos pacientes. O CPM melhora a mobilidade e circulação dentro da articulação do joelho, desencoraja a formação de um tecido cicatricial, e impede o encurtamento dos músculos do joelho que envolvem a articulação do joelho.15
Acupunctura
A Organização Mundial de Saúde endossou a acupunctura para aliviar a dor após uma cirurgia ao LCA. Isto porque vários estudos de caso sobre este método demonstraram que ele alivia a dor de uma forma eficaz. A acupunctura é eficaz na redução da dor intensificada no joelho após uma cirurgia. As agulhas são colocadas na pele que contém muitas terminações nervosas que alimentam os músculos como o joelho. O procedimento é realizado durante 30 minutos e o inchaço e a dor são aliviados. Há também uma sensação de relaxamento após o procedimento de acupunctura porque as endorfinas são libertadas.26 Embora o AAOS não endosse o uso de acupunctura, é um tratamento eficaz.
Suplementos
Os clínicos devem perguntar aos seus pacientes sobre os suplementos que estão a tomar, especialmente os agentes que aliviam a dor. Um historial completo do paciente é necessário para excluir potenciais interacções medicamentosas ou efeitos secundários adversos.
Omega-3 Ácidos gordos
Um suplemento que é endossado pela AAOS é o ómega-3 ácido gordo. Após a cirurgia do LCA, o controlo da inflamação é muito importante para reduzir a dor. Os ácidos gordos ómega-3 que se encontram no óleo de peixe, óleo de fígado de bacalhau e óleo de linhaça têm propriedades anti-inflamatórias. Os ácidos gordos, incluindo o ácido decosahexaenóico e o ácido aicosapentaeónico, ajudam a diminuir a dor e a inflamação. A adição de ácidos gordos ómega 3 na dieta pós-operatória é importante porque ajudará a aliviar a dor no joelho e a dor causada pela cirurgia do LCA.27
Sumário
Uma lesão do LCA é um grave problema de saúde e uma lesão comum que requer cirurgia. Uma vez feita a reparação do LCA, os pacientes sofrem frequentemente de dor e inflamação. No passado, os pacotes de gelo eram as únicas técnicas de tratamento a frio disponíveis para ajudar a reduzir a inflamação e a gestão da dor. Contudo, recentemente a tendência mudou e existem agora melhores soluções para a gestão da dor. As técnicas, medicamentos e suplementos que aqui foram discutidos são convenientes e têm sido utilizados por muitas pessoas que foram submetidas a cirurgia de LCA – com resultados positivos. Mesmo assim, os cientistas continuam a levar a cabo investigação para apresentar novas técnicas e métodos para melhorar a gestão da dor após a cirurgia do LCA.
- AAOS Department of Research & Scientific Affairs. Informação sobre o Joelho. http://www.aaos.org/research/stats/PhysicianVisits_2000-2010.pdf. Acedido a 10 de Abril de 2014.
- Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, e Richmond JC. Reconstrução do ligamento cruzado anterior: meta-análise do tendão patelar versus auto-enxerto do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do joelho. Artroscopia. 2005;21(7):791-803.
- Barber FA. Uma comparação do gelo picado e da terapia do frio de fluxo contínuo. Am J Knee Surg. 2000;13(2):97-101; discussão 102.
- Fetherston CM, Ward S. Relações entre a gestão da dor pós-operatória e a mobilidade funcional a curto prazo em pacientes com artroplastia total do joelho com um cateter do nervo femoral: um estudo preliminar. J Orthop Surg Res. 2011;6:7.
li>Bach B, Provencher M. ACL Surgery: como acertar da primeira vez e o que fazer se falhar. Thorofare, NJ: SLACK, 2010.li>Mather RC 3rd, Koenig L, Kocher MS, et al. Impacto social e económico das lágrimas do ligamento cruzado anterior. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(19):1751-1759.
li>Giove TP, Miller SJ 3rd, Kent BE, Sanford TL, Garrick JG. Tratamento não operatório do ligamento cruzado anterior rasgado. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(2):184-192.li>Miller SL, Gladstone JN. Selecção do enxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Orthop Clin North Am. 2002;33(4): 675-683.
li>Wright RW, Fetzer GB. Reforço após reconstrução do LCA: uma revisão sistemática. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:162-168. li>Joshi GP, McCarroll SM, McSwiney M, O’Rourke P, Hurson BJ. Efeitos da morfina intra-articular nas necessidades analgésicas após cirurgia do ligamento cruzado anterior. Reg Anesth. 1993;18(4):254-257.li>Cook C, Nguyen L, Hegedus E, et al. Variações continentais na gestão pré-operatória e pós-operatória de pacientes com reparação do ligamento cruzado anterior. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):253-261.li>Silverstrein RE, Faich G, Goldstein J, et al. Toxicidade gastrintestinal com celecoxib vs anti-inflamatórios não esteróides para a osteoartrite e artrite reumatóide: o estudo CLASSE: Um ensaio aleatório controlado. Estudo de Segurança da Artrite de Longo Prazo Celecoxib. JAMA. 2000; 284(10):1247-1255.li>Farkouh M, Greenberg B. Uma revisão baseada em evidências dos riscos cardiovasculares dos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Am J Cardiol. 2009;103(9):1227-1237li>Viscusi Er. Entrega de medicamentos controlada pelo paciente para a gestão da dor pós-operatória aguda: uma revisão das tecnologias actuais e emergentes. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):146-158.li>Heard SO, Edwards WT, Ferrari D, et al. Efeito analgésico da bupivacaína ou morfina intra-articular após cirurgia artroscópica ao joelho. Um estudo prospectivo aleatório de dupla ocultação. Analg. anestésico. 1992;74(6):822-826.li>Johnson D, Pedowitz R. Medicina prática ortopédica desportiva & artroscopia. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.li>Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al. Um protocolo de analgesia multimodal para artroplastia total do joelho – um estudo randomizado e controlado.
J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):282-289.li>Han CD, Lee DH, Yang IH. Ropivacaína e morfina intra-sinovial para alívio da dor após artroplastia total do joelho: um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego. Yonsei Med J. 2007;48(2):295-300.li>Rosen AS, Colwell CW Jr, Pulido PA, Chaffee TL, Copp SN. Um ensaio randomizado controlado de ropivacaína intra-articular para o tratamento da dor imediatamente após a artroplastia total do joelho. HSS J. 2010;6(2):155-159.li>Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Controlo da dor após artroplastia total da anca e joelho usando um protocolo multimodal com injecções periarticulares locais: um estudo prospectivo randomizado. J Artroplastia. 2007;22(6 Suppl 2):33-38.li>Sean VW, Chin PL, Chia SL, Yang KY, Lo NN, Yeo SJ. Infiltração periarticular com dose única de esteróides para o tratamento da dor em artroplastia total do joelho: um ensaio prospectivo, duplamente cego, randomizado e controlado. Singapore Med J. 2011;52(1):19-23.li>Cushner F. Técnicas Cirúrgicas para o Joelho. Stuttgart /New York :Thieme, 2005.
li>Lee AR, Choi DH, Ko JS, et al. Efeito do bloqueio combinado do nervo femoral de injecção única e analgesia epidural controlada pelo paciente em pacientes submetidos a substituição total do joelho. Yonsei Med J. 2011;52(1):145-150.li>Pizzi LT, Toner R, Foley K, et al. Relação entre potenciais efeitos adversos relacionados com o opiáceo e o tempo de internamento hospitalar em doentes que recebem opiáceos após cirurgia ortopédica. Farmacoterapia. 2012;32(6):502-514.Li>Casscells, SW. O movimento passivo contínuo é útil após a reconstrução do ligamento cruzado? Artroscopia. 1991;7(1):38.li>McCarthy MR1, Yates CK, Anderson MA, Yates-McCarthy JL. Os efeitos do movimento passivo contínuo imediato na dor durante a fase inflamatória da cicatrização dos tecidos moles após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.
J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17(2):96-101.li>Sullivan L. Essentials of Biostatistics. Sudbury, Mass: Jones e Bartlett Publishers, 2008.