Gestão de Lesões Pancreáticas Hipoecóicas: Seguimento EUS vs. FNA

A: Primeiro, é importante descrever o que uma vaga lesão hipoecóica do pâncreas significa para um endosonógrafo (Figura 1). Qualquer lesão que seja grande, bem circunscrita, cística, ou que distorça as estruturas circundantes (canais principais ou laterais, vasos, etc.) não se enquadra nesta categoria. O diagnóstico diferencial de uma lesão hipoecóica vaga do pâncreas inclui alterações normais, pancreatite crónica (incluindo focal), lobularidade (parênquima normal rodeado por bandas fibrosas), e, muito menos provável, um tumor neuroendócrino, linfoma, tumor metastático, ou cancro precoce. Os dois principais factores a considerar na gestão destas lesões hipoecóicas vagas do pâncreas encontradas na ecografia endoscópica (EUS) são a probabilidade de uma lesão neoplásica e o próprio risco de aspiração de agulha fina (FNA).

P>Deixe-nos primeiro considerar o risco de FNA guiado por EUS. Um grande estudo prospectivo de centro único após 355 pacientes consecutivos relatou uma taxa de complicação de 2,5% (95% CI, 1,17-4,76). A pancreatite aguda ocorreu em 3 de 355 (0,85%, 95% CI, 0,17-2,45). Nenhum dos doentes sofreu hemorragia, perfuração, ou morte clinicamente significativa. Uma meta-análise sobre FNA guiada por EUS de lesões pancreáticas incluiu 33 estudos e 4.984 pacientes. Não foram observadas complicações maiores em nenhum dos estudos e as complicações menores situaram-se entre 1% a 2%. Na nossa experiência, o risco de pancreatite é próximo de 0% quando se realiza FNA num tumor pancreático óbvio, e não hesitamos em fazer múltiplas passagens para assegurar um diagnóstico de tecido. Por outro lado, pensamos duas vezes antes de passar uma agulha através do parênquima normal ou numa lesão vaga com uma baixa suspeita clínica de malignidade. Neste cenário, o risco de pancreatite, na nossa opinião, é maior e o rendimento de FNA é muito menor.

Isto leva-nos a considerar a probabilidade de uma lesão neoplásica. Se o pâncreas estiver a ser examinado como parte de um exame EUS de rotina (indicação não pancreática) e for detectada uma vaga lesão hipoecóica, muito provavelmente não realizaríamos FNA. O único seguimento que consideraríamos seria um EUS repetido em 6 meses. Neste cenário, 3 meses é provavelmente demasiado cedo para repetir o SUE. Se esta vaga lesão permanecer inalterada aos 6 meses, não repetiríamos a imagem, a menos que os sintomas clínicos ou os factores de risco mudassem. Outras modalidades de imagiologia, tais como TC ou RM neste cenário, muito provavelmente não detectariam uma anomalia e, por conseguinte, um acompanhamento posterior com estas modalidades resultaria provavelmente num baixo rendimento.

Image: Samarasena JB, Chang KJ

No entanto, se a indicação de EUS do pâncreas for baseada em sintomas ou achados relevantes (anormalidade do pâncreas vista noutras imagens, perda de peso, diarreia, dor do tipo pancreático, hipoglicemia, hiperinsulinismo, hipergastrinemia, etc.) onde a probabilidade de uma lesão clinicamente significativa é maior, seríamos mais entusiastas em realizar um FNA guiado pela UE. Tentaríamos minimizar o número de FNA (um a dois passes) e teríamos um diálogo “em tempo real” com o citopatologista no intervalo entre os passes. Se o FNA fosse não-diagnóstico, repetiríamos um FNA com possível FNA em 3 meses. Se for negativo novamente, aumentaríamos o intervalo seguinte para 6 meses (sem FNA a menos que a lesão aumente de tamanho).

Finalmente, é necessário considerar o caso especial de um paciente com uma história familiar forte de cancro pancreático. Os indivíduos que têm dois ou mais familiares em primeiro grau com cancro do pâncreas têm um risco vitalício de aproximadamente 16% de desenvolver cancro do pâncreas. Isto é ainda maior entre os doentes com síndrome de Peutz-Jeghers ou pancreatite hereditária, e os doentes com mutações BRCA2 também têm um risco acrescido. Nestes indivíduos de alto risco, uma vaga lesão hipoecóica no pâncreas tem um significado completamente diferente. Estas podem indicar alterações pré-cancerosas, tais como neoplasias pancreáticas intra-epiteliais (Pan-IN) ou neoplasia intraductal da mucosa papilar (IPMN), e deve-se proceder com FNA e considerar a pancreatectomia parcial. Se a cirurgia não for realizada, é indicada uma vigilância apertada com EUS (a cada 6 meses).

Conclusão

Como resumido na Tabela 1, a indicação de FNA e a necessidade/tempo de repetição de EUS em pacientes com lesões hipoecóicas vagas no pâncreas depende do cenário clínico (probabilidade de pré-teste).

Excerto de:

Leung J, Lo SK, eds. Consulta em Endoscopia: 49 Perguntas Clínicas, Segunda Edição (pp 207-209) ©2014 SLACK Incorporated.

• Canto MI, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):606-621.
• Eloubeidi MA, et al. Gastrointest Endosc. 2006;63(4):622-629.

li>Hewitt MJ, et al. Gastrointest Endosc. 2012;75:319-331.

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