Apêndice A – Diferentes Abordagens aos Códigos de Facturação de Seguros para Rastreio Colonoscópico
Códigos de Facturação de Seguros para Rastreio Colonoscópico têm dois componentes. O primeiro descreve o procedimento (código CPT) indicando o serviço exacto que foi prestado. Uma família de códigos CPT aplica-se à colonoscopia. Por exemplo, o código 45378 aplica-se a uma colonoscopia em que não é detectado nenhum pólipo, enquanto os códigos 45380-45385 se aplicam à colonoscopia que envolve uma intervenção (por exemplo 45385 é o código para colonoscopia com polipectomia). Um segundo componente do código – um modificador de CPT ou um código de diagnóstico separado (ICD-9) – pode diferenciar entre colonoscopias que foram iniciadas como rastreio e aquelas que não foram.
Em resposta ao novo requisito de serviços preventivos da ACA, a Associação Médica Americana, que mantém o sistema de codificação de CPT, desenvolveu o modificador de CPT “33” para indicar quando um procedimento é iniciado como serviço preventivo. O modificador 33 pode ser adicionado ao código do procedimento; assim, para um paciente que procurasse uma colonoscopia de rastreio que resultasse na remoção do pólipo, o serviço seria codificado como 45385-33. O pagamento do médico é aumentado quando o pólipo é removido para reflectir o trabalho adicionado, mas o modificador 33 assinala ao sistema de processamento de sinistros do seguro a renúncia à franquia ou outra partilha de custos que de outra forma poderia aplicar-se ao procedimento.
Nem todas as seguradoras e fornecedores utilizam hoje o modificador CPT 33. Alguns, em vez disso, utilizam uma combinação de códigos de procedimento e códigos de diagnóstico para indicar uma colonoscopia de rastreio para a qual a partilha de custos deve ser renunciada.
Todas as contas médicas requerem um segundo código (código CID-9) que descreve o diagnóstico ou condição clínica do paciente. Em geral, o sistema de codificação do CID-9 classifica a doença ou lesão associada ao procedimento que foi fornecido. Um subconjunto de códigos CID-9 (códigos V) é utilizado quando o paciente não tem uma doença ou lesão, inclusive quando procura cuidados preventivos. Mais do que um código de diagnóstico pode ser submetido para um determinado procedimento. Por exemplo, os médicos podem submeter V76,51 como código de diagnóstico primário para uma colonoscopia de rastreio que envolve remoção (código CPT 45385). O código V indica a intenção de rastreio do procedimento. O médico poderia também submeter como código de diagnóstico secundário para indicar o tipo de pólipo; por exemplo 211,3 indica que foi encontrada uma neoplasia benigna do cólon. Neste exemplo, o código de diagnóstico primário indica a intenção do procedimento no seu início, enquanto que o código de diagnóstico secundário indica a descoberta do pólipo. Contudo, as práticas de codificação variam; alguns médicos podem submeter, ou as seguradoras podem exigir, o código CID-9 211.3 em vez do código V.
Medicare também usa os códigos CPT e CID-9, embora as suas regras sejam um pouco diferentes. Mesmo antes da ACA, Medicare renunciou à dedução anual para o rastreio do cancro colorrectal. Medicare utiliza o modificador “PT” para indicar um serviço preventivo. Para além disso, quando as franquias foram pela primeira vez dispensadas para a colonoscopia, Medicare instruiu os fornecedores a utilizarem um código “G” especial (G0121) para o rastreio da colonoscopia para um indivíduo de risco médio. No entanto, a Medicare instrui os fornecedores a utilizarem códigos G apenas para a colonoscopia de rastreio em que não é encontrado pólipo. Se um pólipo for encontrado e removido, os prestadores devem utilizar apenas uma combinação de códigos CPT e ICD9. Se o paciente veio para uma colonoscopia de rastreio e estava assintomático, o CMS instrui os fornecedores a utilizar a V76.51 como código de diagnóstico primário e a 211.3 como código de diagnóstico secundário.1 Segundo as regras do Medicare e a lei federal, a partilha de custos só é dispensada para a colonoscopia de rastreio quando nenhum pólipo é removido. Foi introduzida no Congresso legislação para alterar esta regra.