O que são Healthcare Clearinghouses?
Os planos de saúde são simples de definir. Os planos de saúde são planos individuais ou de grupo que fornecem ou pagam o custo de, cuidados médicos.
Os prestadores de cuidados de saúde são relativamente simples de definir. Um prestador de cuidados de saúde é um indivíduo ou entidade que fornece serviços médicos ou de saúde.
O termo “prestador de cuidados de saúde” abrange também e qualquer outra pessoa ou organização que forneça, facturar, ou seja paga por cuidados de saúde no decurso normal do negócio.
Mas o que são câmaras de compensação de cuidados de saúde?
Os regulamentos HIPAA definem uma câmara de compensação de cuidados de saúde como:
Uma entidade pública ou privada (incluindo um serviço de facturação, empresa de reavaliação de preços, sistema de informação de gestão de saúde comunitário ou sistema de informação de saúde comunitário, e redes e comutadores de valor acrescentado), que faz uma das seguintes funções
- Processa ou facilita o processamento de informações de saúde recebidas de outra entidade num formato não normalizado ou contendo conteúdo de dados não normalizado em elementos de dados normalizados ou numa transacção normalizada; ou
- Recebe uma transacção normalizada de outra entidade e processa ou facilita o processamento de informações de saúde em formato não normalizado ou conteúdo de dados não normalizado para a entidade receptora.
Como funcionam as câmaras de compensação de cuidados de saúde?
As câmaras de compensação de cuidados de saúde, muitas vezes referidas como “créditos médicos”, actuam como intermediários de terceiros entre os prestadores de cuidados de saúde, e aqueles que pagam pelos cuidados de saúde – isto é, seguradoras de saúde (planos de saúde).
Comecemos pelo princípio. Um prestador de cuidados de saúde trata um doente. O gabinete do prestador gera então uma reclamação para pagamento, e arquiva essa reclamação no seu software de facturação médica. A factura deve ser finalmente recebida pela seguradora de saúde para que a seguradora possa pagar a sua parte da factura (e para que o prestador possa ser compensado pelos serviços que prestou)
A reclamação apresentada no software de facturação médica, é então transformada num ficheiro em conformidade com o formato do American National Standards Institute (ANSI). Um formato ANSI é um formato de codificação – converte o texto numa série de números. Os números, chamados “conjuntos de caracteres numéricos”, podem ser posteriormente descodificados.
Após o ficheiro ser “compatível com ANSI”, o fornecedor carrega o ficheiro para a câmara de compensação de cuidados de saúde. A câmara de compensação, através de um processo conhecido como “scrubbing”, examina o ficheiro à procura de erros, e verifica se o sinistro pode ser lido pelo software da seguradora.
Após a lavagem, o ficheiro é enviado para a seguradora. A seguradora examina o ficheiro, e verifica se existem erros (ou seja, se foi introduzido um código de facturação incorrecto, ou se o montante cobrado por um serviço é incorrecto). Finalmente, a companhia de seguros, utilizando a sua câmara de compensação de cuidados de saúde, transmite com segurança ou uma negação do sinistro ou uma aceitação do sinistro ao prestador.
O trabalho das câmaras de compensação envolve necessariamente a sua exposição aos PHI; o texto traduzido para o formato ANSI – ou seja, a reclamação, contém informações de saúde protegidas, tais como nome do paciente, morada, número de telefone, número de registo médico, número de beneficiário do plano de saúde, e outras informações que a lei define como PHI.
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