Abstract
Um Marine de 19 anos de serviço activo apresentado na clínica com um historial de uma erupção vesicular recorrente no lado esquerdo da testa. A lesão foi cultivada e identificada como herpes simplex virus 1 (HSV-1). O herpes gladiatorum é uma infecção cutânea recorrente causada pelo HSV-1 e disseminada por contacto pele com pele. Foram relatadas complicações graves, incluindo a cegueira por necrose aguda da retina. Surtos de herpes gladiatorum têm sido observados na comunidade de luta livre do liceu e colegial durante anos e para prevenir a propagação, rastreio, e directrizes de tratamento têm sido implementadas pelos órgãos directivos destas organizações. Os membros activos que participam no Programa de Artes Marciais do Corpo de Fuzileiros Navais e nos programas Combativos do Exército e da Força Aérea dos EUA estão expostos a condições semelhantes; no entanto, não existe um protocolo uniforme de rastreio ou tratamento. Para minimizar a propagação de infecções de pele, propomos a adopção de um procedimento uniforme de rastreio e a implementação de um formulário padronizado para ajudar os prestadores de cuidados primários na avaliação e tratamento do herpes gladiatorum e de outras doenças de pele transmissíveis comummente observadas em treino de combate próximo.
História
Um fuzileiro de 19 anos de idade apresentado a uma clínica com uma erupção cutânea no lado esquerdo da testa durante 4 dias. Além disso, queixou-se de inchaço notável à volta do olho esquerdo, o que fazia com que a sua pálpebra se fechasse e limitava a sua visão. A erupção começou com o que ele descreveu como “inchaços de acne”, que romperam e progrediram até às crateras, e depois começou a sarna. A erupção cutânea não era dolorosa ou comichosa, e não foi precedida por uma sensação de ardor ou formigueiro. Não se queixou de visão desfocada, visão dupla, ou dor ocular. Ele não endossou qualquer doença recente, dores de cabeça, febres, e não tinha tomado qualquer medicação.
Avalidou ter uma erupção cutânea semelhante exactamente no mesmo local aproximadamente seis vezes antes. Aparece em momentos de stress, e após cada recidiva, a pele volta ao normal sem cicatrizes. Anteriormente, os episódios resolvidos em menos de 2 semanas sem tratamento. A erupção cutânea apareceu pela primeira vez por volta do sexto ano quando estava activamente envolvido em desportos de contacto múltiplo, incluindo tanto luta livre como rugby.
Exame físico
Na testa esquerda, havia uma confluência de ulcerações com crosta que se assemelhavam a vesículas rompidas e eritema circundante (Fig. 1). Na linha do cabelo, houve uma única ulceração perfurada (Fig. 2). Um edema significativo rodeou a sobrancelha e a pálpebra esquerdas, fazendo com que a pálpebra se fechasse parcialmente. No exame de fundoscopia do olho esquerdo, não houve eritema, lesões, ou injecção. Os testes visuais foram normais.
Gestão
O paciente foi iniciado com valaciclovir 1000 mg por boca três vezes por dia durante 7 dias para cobrir a suspeita de herpes zoster. Observou-se uma melhoria após 24 horas de tratamento com uma redução significativa do edema periorbital. Após a conclusão do seu curso de 7 dias, foi iniciado um regime de supressão crónica com valaciclovir 500 mg por via oral diariamente. Uma cultura viral voltou positiva para o vírus do herpes simplex (HSV-1), e os títulos de HSV foram positivos para HSV-1 mas não para HSV-2. Nenhum herpes zoster foi isolado.
Discussão
Herpes gladiatorum é uma infecção cutânea recorrente causada pelo HSV-1 que é frequentemente observada em atletas envolvidos em contacto estreito pele a pele, como a luta livre e o rugby.1-5 A infecção primária apresenta-se caracteristicamente com um prodrómio de dor, prurido ou ardor, seguido de sintomas sistémicos incluindo dores de cabeça, faringite, febre, linfadenopatia e vesículas agrupadas formadas numa base vermelha.6-9 O tempo típico desde a exposição até ao surto varia entre 4 e 11 dias e é mais provável que ocorra na cabeça, rosto e pescoço.1 As complicações do herpes gladiatorum podem ser graves e alguns doentes foram hospitalizados devido a infecções primárias.3 Também foram relatados casos de envolvimento ocular, incluindo ceratite, conjuntivite e necrose aguda da retina, levando à cegueira.4,10,11
Um diagnóstico clínico pode ser difícil de fazer devido a variações na apresentação e muitos prestadores não estão familiarizados com a condição.8,12 As condições bacterianas são mais comummente reconhecidas, e os pacientes são frequentemente receitados antibióticos para suspeitas de impetigo bolhoso.1,8,12 Para ajudar ainda mais no diagnóstico, os testes laboratoriais podem ser utilizados, mas os testes variam em custo, disponibilidade, e o tempo que leva a obter resultados. Um esfregaço de Tzanck é a opção menos cara e mais rápida; no entanto, a sensibilidade é menor.13 A reacção em cadeia da polimerase é um teste mais sensível e produz resultados rapidamente, mas é cara e não está disponível em todo o lado.9 A cultura viral continua a ser o padrão de ouro; contudo, é demorada, e se a amostra for retirada de uma lesão de crosta mais antiga, a sensibilidade da cultura diminui.9
Herpes gladiatorum pode ser difícil de distinguir do impetigo bolhoso. Aqui, apresenta-se com uma erupção cutânea, ulcerações, e eritema circundante. Note-se o edema em redor do olho esquerdo que causa o fechamento parcial da pálpebra. Foi obtido o consentimento informado para a publicação desta fotografia.
Lesões herpéticas podem aparecer como ulcerações perfuradas, (seta branca). Foi obtido o consentimento informado para a publicação desta fotografia.
Herpes gladiatorum pode ser tratado com sucesso com medicamentos antivirais sistémicos, seja valaciclovir ou aciclovir. Nas infecções primárias, a dose recomendada inclui valaciclovir 1 mg tomado diariamente durante 10-14 dias, ou aciclovir 200-400 mg tomado cinco vezes por dia durante 10-14 dias.7 Para o herpes gladiatorum recorrente, recomenda-se valaciclovir 500 mg duas vezes por dia durante 7 dias sobre valaciclovir 1 g por dia14 ou aciclovir 200-400 mg cinco vezes por dia durante 7 dias.7 Quando indicado, recomenda-se a terapia supressiva com valaciclovir 500-1000 mg diários ou aciclovir 400 mg duas vezes por dia.7
A condição é bem conhecida no mundo desportivo e, nos últimos 60 anos, foram relatados na literatura numerosos surtos de luta livre e de râguebi.1-3,7,15,16 Os tapetes de luta livre têm sido investigados como fonte de contágio; no entanto, os resultados mostram que o contacto pele com pele é o modo de transmissão dominante.15 Para prevenir a propagação de doenças, a comunidade de luta livre desenvolveu um exame médico de rastreio para os participantes, que é utilizado tanto pela Associação Nacional Colegial Atlética (NCAA) como pela Federação Nacional das Associações Estaduais de Escolas Secundárias (NFHS).17,18 Os participantes suspeitos de terem uma condição cutânea contagiosa são obrigados a completar um exame cutâneo por um prestador de cuidados de saúde. A NCAA e a NFHS também fornecem directrizes para o tratamento mínimo permitido antes de um indivíduo poder regressar à luta.
Herpes gladiatorum é uma condição importante para os provedores militares reconhecerem devido ao grande número de membros activos que participam em exercícios de treino de combate próximo, tais como o Programa de Artes Marciais do Corpo de Fuzileiros Navais (MCMAP) e o Programa de Treino de Combate utilizado pelo Exército e Força Aérea. Estes programas utilizam posições de retenção e bloqueio onde há contacto directo pele a pele da cabeça, rosto, e pescoço. Estas áreas não são cobertas por vestuário e são vulneráveis à transmissão de herpes gladiatorum e outras doenças transmissíveis da pele. Os surtos na cabeça, rosto e pescoço representam 71,9% de todos os casos de herpes gladiatorum contraído de parceiros de luta livre.1 Os membros de serviço e prestadores de cuidados de saúde militares devem também estar cientes de que existe uma probabilidade de 32,7% de transmissão de herpes gladiatorum a um parceiro de luta livre.1
Os membros de serviço de serviço de combate activo que participam nos programas MCMAP e Combatives não são submetidos a um rastreio uniforme das condições médicas antes do treino de combate próximo a nível de unidade. O rastreio é realizado antes dos torneios e dos cursos de formação de instrutores. As listas de controlo de rastreio do USMC Martial Arts Instructor Course (MAIC) e Martial Arts Instructor Trainer Course (MAITC) abordam as condições dermatológicas no NAVMC 11749 e NAVMC 11750; contudo, o formulário de rastreio utilizado para Combatives não.19 Uma vez que o herpes gladiatorum é uma condição vitalícia com complicações potencialmente graves, recomenda-se vivamente que qualquer formulário de rastreio de combate próximo contenha perguntas para abordar esta e outras doenças de pele transmissíveis.
Na avaliação de pacientes para formação em combate próximo, propomos a utilização de um formulário padronizado de avaliação semelhante ao utilizado pelo NCAA e NFHS (Fig. 3). Este foi especificamente adaptado para conter gráficos adicionais da cabeça, rosto e pescoço, que são as áreas que estão expostas no treino de MCMAP e Combatives, e são mais vulneráveis à transmissão de herpes gladiatorum. Este formulário padronizado também pode ajudar o Oficial Médico Geral (GMO) no diagnóstico e documentação exactos do estado da pele, e também asseguraria o cumprimento das directrizes mínimas de tratamento antes de o membro do serviço se envolver em treino de combate próximo. Com menos dermatologistas militares disponíveis, este formulário fornece as orientações necessárias ao GMO para a gestão e disposição dos membros militares com doenças de pele transmissíveis. A terapia supressiva deve ser iniciada para qualquer participante conhecido por ter títulos positivos de HSV, uma vez que o derrame viral pode ocorrer na ausência de um surto visível. Os membros do serviço com doenças de pele não transmissíveis, tais como dermatite atópica ou psoríase, receberiam documentação para regressar ao treino de combate próximo sem atrasos adicionais.
A implementação de um programa de rastreio médico para treino de combate próximo a nível de unidade diminuiria as hipóteses de propagação de doenças de pele transmissíveis, mas tal programa apresenta desafios. Para um deles, é necessária mão-de-obra para completar o rastreio e os exames médicos. Os cursos MCMAP e Combatives a nível de unidade são tipicamente pequenos, e a despistagem poderia ser facilmente tratada pelo médico de serviço designado para a unidade. O seguimento da avaliação e tratamento médico por um oficial médico, se indicado, pode atrasar a participação. Isto poderia ser mitigado com planeamento avançado e agendamento de eventos de formação com bastante antecedência, de modo a dar tempo para a realização de rastreios e exames. A segurança da informação sanitária protegida é também uma preocupação, e para salvaguardar contra isto, pode ser fornecido a cada membro um formulário “habilitado a participar” contra um formulário contendo informação sanitária protegida. A utilização de um médico legista para o programa de rastreio também protegeria a segurança da informação de saúde, uma vez que se exige que estejam em conformidade com a formação da Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Quando utilizado, o formulário proposto para o exame de pele de combate próximo deve ser colocado no registo médico ou digitalizado para o registo médico electrónico. Por último, assegurar que o comando faz cumprir o programa de rastreio pode ser um desafio, mas isto pode ser ultrapassado através da educação sobre os riscos de saúde associados à formação em combate próximo, enfatizando os benefícios de um programa de rastreio, e actualizando as instruções apropriadas.
Herpes gladiatorum é uma doença de pele transmissível que representa um risco para os membros activos na formação em combate próximo. Os programas de treino MCMAP e Combatives permitem um contacto significativo de pele com pele entre os membros de serviço não visto em outros treinos militares. O rastreio do herpes gladiatorum e outras condições dermatológicas é realizado em alguns cursos e torneios de instrutores de combate próximo; contudo, não é uniforme em todos os ramos de serviço, e não há um rastreio uniforme realizado antes do treino a nível de unidade. Com as complicações potencialmente graves associadas a esta doença, deveríamos fazer mais para rastrear os nossos membros de serviço antes do treino de combate próximo? Implementar o rastreio a nível de unidade e adoptar um formulário padronizado para a avaliação e tratamento do herpes gladiatorum e outras condições dermatológicas, semelhante ao NCAA e NFHS, ajudaria os prestadores com o reconhecimento e tratamento de doenças de pele transmissíveis comummente observadas com esta actividade. Os programas MCMAP e Combatives são valiosos no desenvolvimento dos recrutas e desempenham um papel no seu avanço. Fuzileiros, soldados, marinheiros e aviadores deveriam poder participar nestes programas sem assumir o risco adicional de contrair uma doença de pele transmissível para toda a vida que poderia ser detectada com medidas de rastreio adicionais.
As opiniões expressas são exclusivamente dos autores e não reflectem a política ou posição oficial do Exército dos EUA, da Marinha dos EUA, da Força Aérea dos EUA, do Departamento de Defesa, ou do Governo dos EUA.
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