Hipertensão sistólica isolada: patofisiologia, consequências e benefícios terapêuticos

Durante as últimas décadas, a importância de perceber a hipertensão sistólica isolada (HSI) na patofisiologia cardiovascular mudou de uma condição benigna para o principal factor de risco cardiovascular. O envelhecimento está per se associado à deterioração da conformidade arterial através de alterações estruturais e funcionais em grandes artérias que envolvem principalmente a íntima e os meios de comunicação. As alterações observadas resultam numa diminuição da relação lúmen-parede, da área transversal global do lúmen e num aumento da rigidez arterial que envolve especialmente a aorta e outras artérias elásticas. Para além das alterações estruturais nas paredes dos vasos, o envelhecimento está associado a certas alterações funcionais, tais como um aumento da actividade do sistema simpático provavelmente devido à diminuição da sensibilidade dos beta-receptores relacionada com a idade. Enquanto a função dos receptores alfa das paredes arteriais permanece intacta, em indivíduos idosos pode ser observada uma mudança para a vasoconstrição arterial. Em muitos dos estudos publicados, a definição de ISH baseou-se no critério 160/95 mm Hg ou 160/90 mm Hg, enquanto que em reconhecimento do elevado risco associado à tensão arterial sistólica (PAS) as directrizes da OMS/ISH e o Relatório do Sexto Comité Nacional Conjunto para a Hipertensão Arterial indicou que a ISH deve ser diagnosticada com SBP como > ou =140 mm Hg e BP diastólica (DBP) como <90 mm Hg. Assim, a definição de valores normais de SBP levará a um diagnóstico e tratamento mais precoce da ISH. Vários estudos prospectivos, tais como o US Hypertension Detection and Follow-up Programme, confirmaram isto e o Multiple Risk Factor Intervention Trial demonstrou que para qualquer determinado nível de PAS, uma PAS mais elevada estava associada a um aumento do risco cardiovascular. Além disso, dados do Estudo de Framingham mostram que a PBS estava associada não só ao aumento da mortalidade mas também à morbidade cardiovascular. O risco de AVC não fatal e enfarte do miocárdio foi aumentado três e duas vezes, respectivamente, na presença de HSI. Foram publicados três grandes estudos actualizados que incluíram doentes com HSI. Em consonância com os ensaios SHEP e MCR anteriormente publicados, o mais recente, o Systolic Hypertension in the Elderly Trial (SYST-EUR), demonstrou que o tratamento activo reduz significativamente o risco de AVC e todos os pontos terminais cardíacos fatais e não fatais, incluindo a morte súbita. De notar que estes benefícios foram demonstrados com novas classes anti-hipertensivas como o bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridiano (nitroendipina) e o inibidor da enzima de conversão da angiotensina (enalapril). A necessidade de equilibrar cuidadosamente os benefícios e riscos da terapia anti-hipertensiva nos idosos indica que os doentes com suspeita de ISH devem ser submetidos a medições cuidadosas da PA em pelo menos três ocasiões diferentes antes de o diagnóstico ser estabelecido e uma reacção ortostática deve ser avaliada. Se os procedimentos não farmacológicos falharem, deve ser considerada a terapia medicamentosa, especialmente em pacientes idosos com uma PAS superior a 160 mm Hg, uma vez que o seu risco de complicações é marcadamente mais elevado. O tratamento farmacológico deve também ser fortemente considerado em pacientes com uma PAS entre 140 e 160 mm Hg com factores de risco cardiovascular concomitantes como diabetes, angina de peito, e hipertrofia ventricular esquerda. O regime medicamentoso deve ser simples, começando com uma dose baixa de um único fármaco que é titulado lentamente. A selecção do agente anti-hipertensivo de primeira linha deve ser baseada numa avaliação cuidadosa dos parâmetros fisiopatológicos e clínicos em cada paciente geriátrico individual.