Histerectomia vaginal
Após a paciente ter sido devidamente posicionada, um espéculo ponderado é colocado na vagina posterior, e um retractor de ângulo recto é posicionado antes do colo do útero, enquanto os lábios anterior e posterior do colo do útero são agarrados com um tenáculo de um ou dois dentes. Alguns cirurgiões injectam vasopressina (10-20 U em 50 mL de soro fisiológico) ou lidocaína 0,5% nos tecidos cervicais, paracervicais e submucosos para ajudar a identificar planos tecidulares e reduzir a perda de sangue, mas estes agentes não são necessários.
Incisão vaginal e abertura do peritoneu posterior
A incisão vaginal inicial é feita circunferencialmente, começando ao nível da ruga vaginal através de toda a espessura da vagina, logo abaixo da reflexão vesical – não no colo do útero (ver a imagem abaixo). Se ocorrer uma cistotomia incidental, a histerectomia vaginal deve ser completada antes de a bexiga ser reparada. O epitélio vaginal é dissecado de forma romba ou acentuada no tecido subjacente com uma esponja aberta sobre o dedo indicador e uma tesoura Mayo.
Incisão vaginal inicial. O peritoneu posterior é então identificado onde as rugae não estão presentes e onde os ligamentos uterosacrais se unem ao colo do útero. O peritoneu é agarrado com uma pinça de tecido e incisado com uma tesoura Mayo numa picada generosa (ver imagem abaixo), e um espéculo Steiner-Anvard ponderado é inserido no cul-de-sac posterior.
O peritoneu é incisado com uma tesoura Mayo. Div>Divisão e ligadura dos ligamentos uterosacrais
Os ligamentos uterosacrais são identificados e pinçados, com a ponta da pinça incorporando a porção inferior dos ligamentos cardinais. A pinça é colocada perpendicularmente ao eixo uterino, e o pedículo é cortado de modo a que aproximadamente 0,5 cm de tecido seja distal à pinça. Uma sutura transfixionária é colocada na ponta da pinça e amarrada. Esta sutura pode ser realizada com um hemostato para facilitar a localização de qualquer hemorragia na conclusão do procedimento e para ajudar no fecho vaginal.
Abertura do peritoneu anterior
Attenção é então direccionada para a abertura do peritoneu anterior. A prega peritoneal anterior aparece como uma linha em forma de lua crescente. A reflexão peritoneal é agarrada com uma pinça de tecido, tendida, e aberta com uma tesoura que tem as pontas apontadas para o útero (ver a imagem abaixo). Um retractor Heaney ou Deaver é colocado neste espaço para proteger a bexiga e para facilitar a visualização do conteúdo abdominal.
O reflexo peritoneal é agarrado com a pinça de tecido, tendente, e aberto. Se a reflexão peritoneal não for prontamente identificada, pode-se esperar para fazer a entrada, desde que a bexiga tenha sido avançada cranialmente em segurança. Um Deaver ou Heaney retractor é colocado na linha média para manter a bexiga fora do campo operatório. O avanço brusco ou brusco da bexiga deve continuar antes de cada colocação da pinça até que o espaço vesicovaginal seja introduzido. Uma vez introduzido este espaço, o retractor Heaney ou Deaver é colocado na cavidade peritoneal.
Divisão e ligadura dos ligamentos cardinais
P>Próximo, os ligamentos cardinais são identificados, pinçados, cortados e suturados de forma semelhante à descrita anteriormente para os ligamentos uterosacrais. Alternativamente, os dispositivos de electrocauterização mais recentes (por exemplo, LigaSure; Covidien, Boulder, CO) podem ser utilizados em vasos até 7 mm de diâmetro para realizar a mesma tarefa.
Os vasos uterinos são então fixados de modo a incorporar as folhas anteriores e posteriores do peritoneu visceral (um passo importante). Uma técnica de pinça única reduz o risco de lesão ureteral (ver a imagem abaixo).
Os vasos uterinos são pinçados com pinça única de modo a incorporar as folhas anteriores e posteriores do peritoneu visceral. Entrega de espécime cirúrgico
O fundo uterino é entregue posteriormente colocando um tenáculo ou um clipe de toalha no fundo uterino em picadas sucessivas. O ligamento utero-ovariano é identificado com o dedo do cirurgião, depois é pinçado e cortado. Os pedículos são duplamente iluminados, primeiro com uma ligação de sutura e depois com uma ligadura de sutura medial à primeira ligação. Coloca-se um hemostato na segunda sutura para ajudar na identificação de qualquer hemorragia.
Se a adnexa tiver de ser removida, coloca-se tracção no ovário agarrando-o com uma pinça Babcock. Uma pinça de Heaney é colocada sobre o ligamento infundibulopélvico, e o ovário e o tubo são excisados. Tanto uma gravata de sutura como uma ligadura de sutura transfixante são colocadas neste pedículo (ver a imagem abaixo).
Para remover adnexa, a tracção é colocada no ovário agarrando-o com uma pinça Babcock. A pinça de Heaney é colocada sobre o ligamento infundibulopélvico, e o ovário e o tubo são excisados. Tanto o laço de sutura como a ligadura de sutura transfixante são colocados sobre este pedículo. Gestão do útero aumentado
Para útero aumentado, as seguintes técnicas podem ser utilizadas para facilitar a remoção do útero: morcelação, coring intramiometrial, bisseção uterina, e descascamento de cunha.
Morcelação pode ser utilizada em casos que envolvam aumento uterino, fixação uterina, ou exposição vaginal limitada. Não deve ser realizada se as artérias uterinas não puderem ser fixadas ou se houver suspeita de malignidade.
Coração intramiométrica (ver a imagem abaixo) é realizada através da incisão circunferencial do miométrio externo sob a serosa uterina com um bisturi enquanto se coloca o colo do útero em tracção. A incisão deve ser mantida o mais próximo possível da serosa uterina. O útero alargado é entregue como uma massa alongada que inverte o fundo uterino.
Intramyometrial coring technique. Bissecção uterina é realizada através do corte do colo do útero e do fundo do útero no plano sagital. Esta técnica é frequentemente combinada com miomectomia ou morcelação em cunha para reduzir a maior parte das metades uterinas, para que os vasos tubo-ovarianos possam ser ligados.
Conclusão e fecho
Uma esponja ou almofada de laparotomia é colocada na cavidade peritoneal para permitir ao cirurgião visualizar cada um dos pedículos e confirmar que a hemostasia é adequada. Se forem identificados quaisquer pontos de hemorragia, é utilizada uma sutura para ligar o vaso hemorrágico sob visão directa. O peritoneu pélvico é deixado aberto.
Finalmente, o epitélio vaginal é reaproximado quer vertical quer horizontalmente com uma sutura contínua ou uma série de suturas interrompidas. Estas suturas são colocadas através de toda a espessura do epitélio vaginal, com cuidado para assegurar que a bexiga não é introduzida.
Culdoplastia para prevenção de enterocele
A culdoplastia é geralmente recomendada para reduzir o risco de subsequente formação de enterocele e potencial prolapso da abóbada vaginal. Os 2 métodos geralmente descritos são a reparação de Moschcowitz (isto é, fechar o beco sem saída e juntar o complexo útero-sacro-cardinal na linha média) e a culdoplastia McCall (isto é, obliterar o beco sem saída, plicalizar o complexo útero-sacro-cardinal, e elevar qualquer ápice vaginal posterior redundante). Há algumas evidências que sugerem que o procedimento McCall é superior na prevenção do enterocele.
Neste procedimento, uma sutura absorvível é colocada através de toda a espessura da parede vaginal posterior no ápice do que será a abóbada vaginal. Esta sutura é passada através do pedículo do ligamento uterosacral esquerdo, do peritoneu posterior, e do ligamento uterosacral direito e completada sendo passada de dentro para fora no mesmo ponto em que foi iniciada. A sutura é então amarrada, aproximando-se assim dos ligamentos uterosacrais e do peritoneu posterior. Não é necessário utilizar uma embalagem vaginal ou deixar um cateter na bexiga.
Complicações do procedimento
As complicações intra-operatórias primárias são lesão visceral e hemorragia. As taxas relatadas de hemorragia variam de 1,4% a 2,6%, enquanto que as taxas relatadas de lesão ureteral e vesical são de 0,88% e 1,76%, respectivamente.
A complicação pós-operatória mais comum é a infecção pélvica. A morbilidade febril ocorre em aproximadamente 15% das mulheres que se submetem a histerectomia vaginal e pode ser reduzida por meio de antibióticos profiláticos. As infecções após histerectomia vaginal incluem celulite vaginal do manguito, celulite pélvica, e abcesso pélvico. Estas infecções ocorrem em aproximadamente 4% das mulheres.